馬文虎，張向紅，祁曉

（1.江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院，江蘇常州 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院，江蘇常州 213000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種中老年人常見、多發(fā)的骨科疾病，其主要病變是膝關(guān)節(jié)軟骨的退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)常以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和/或腫脹，以及膝關(guān)節(jié)功能障礙為主，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 目前對該病的治療包括保守治療、微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，主要以對癥治療、緩解癥狀為主，無法徹底阻斷疾病進展，而對于KOA 早中期患者主要以保守治療為多見。 體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為一種較新的保守治療方法，具有非侵入、安全、有效的特點，已廣泛運用于肌骨疾病的臨床治療[1]。 該院于2018 年3—12 月以該院64 例KOA 早期患者為對象，采用循中醫(yī)經(jīng)筋取穴、體外沖擊波治療KOA 早中期患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨傷科門診就診的64 例KOA 早中期患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45 歲；②臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[2]；③Kellgren-Lawrence 分級為2～3 級；④依從性良好，能定期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④近期有膝關(guān)節(jié)腔注射治療史；⑤既往有嚴(yán)重的心血管病變、出血性疾病及凝血功能障礙者、各類腫瘤患者、血栓形成患者；⑥皮膚存在感染或破潰；⑦其他沖擊波治療的禁忌證。

按患者就醫(yī)順序，隨機將受試者依次分配至觀察組或?qū)φ战M。 最終各有32 例患者入觀察組和對照組。兩組患者的年齡、 性別、K-L 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 治療方法

對64 例患者行筋經(jīng)查灶， 膝關(guān)節(jié)相關(guān)經(jīng)筋病證按經(jīng)筋理論[3]分為四型：足太陽經(jīng)筋證型、足少陽經(jīng)筋證型、足陽明經(jīng)筋證型、足三陰經(jīng)筋證型，循膝關(guān)節(jié)相關(guān)筋經(jīng)系統(tǒng)以痛點查找相關(guān)穴位。 KOA 腘窩處疼痛，屬足太陽經(jīng)筋證型，尋取合陽次、合陽內(nèi)、合陽外、委中次、委陽次、浮郄次、陰谷次經(jīng)筋穴位；KOA 膝外側(cè)疼痛，為足少陽經(jīng)筋證型，尋取成腓間、腓骨小頭、成骨次經(jīng)筋穴位；KOA 膝髕骨周痛，屬足陽明經(jīng)筋證型，按疼痛部位尋取髕下、髕上、鶴頂次、脛骨外髁棘、髕外下、髕外、髕外上、脛骨內(nèi)髁棘、髕內(nèi)下、髕內(nèi)、髕內(nèi)上經(jīng)筋穴位；KOA 膝內(nèi)側(cè)疼痛，屬足三陰經(jīng)筋證型，尋取陰陵上、膝關(guān)次、髎膝間、髎髎次、血海次經(jīng)筋穴位。對照組：采用無菌針灸毫針，針刺上述所選經(jīng)筋穴位，患者有酸脹感，再旁開1 分刺入2 針，并對痛顯處行針提插捻轉(zhuǎn)，留針20 min。 每周治療5 次，治療4 周1個療程。

觀察組：采用體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀（XY-KSHOCKMASTER-500 型）治療，將槍頭按壓至上述所選經(jīng)筋穴位，避開重要的血管和神經(jīng)，沖擊頻率8 Hz，沖擊壓力1.5～2.5 Bar， 每個穴位800 次。 每周治療1次，治療4 周1 個療程。

1.3 療效評價

兩組患者在治療前及治療1 個療程后，采用肢體活動疼痛視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）和WOMAC （The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評定患者膝關(guān)節(jié)疼痛和活動功能情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，等級資料或非正態(tài)分布計量資料則采用Wilconxon符號秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前，VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 兩組VAS 評分較治療前有明顯改善（P＜0.05）；觀察組以上評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值/Z 值 P 值觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值/Z 值P 值6.91±1.23 6.84±1.22 0.19 0.85 3.88±0.83 4.88±1.21-3.30 0.001-5.04-5.25 0.00 0.00

兩組治療前，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WOMAC 評分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組評分改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值/Z 值 P 值觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值/Z 值P 值48.28±3.72 49.28±3.69-1.08 0.288 25.47±2.68 35.16±3.19-12.79 0.00 43.18-4.96 0.00 0.00

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）在中醫(yī)學(xué)屬“膝痹”“骨痹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病的初始原因為筋傷，筋病損骨是病情發(fā)展過程，筋骨同病則是最終結(jié)果。 KOA 的演進中，骨痹由筋痹發(fā)展而來，是KOA 最終表現(xiàn)形式，筋痹則是存在于KOA 的各個階段。

經(jīng)筋始于長沙馬王堆出土的 《足臂十一脈灸經(jīng)》及《陰陽十一脈灸經(jīng)》，“經(jīng)筋”一詞則首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)筋篇》，其中可見足三陽經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋皆循行膝部。 經(jīng)歷代醫(yī)者研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病變常見于足陽明經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋，經(jīng)筋發(fā)病，可單條經(jīng)筋為病，亦可多條經(jīng)筋復(fù)合而病?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[4]，KOA 早中期暫無明顯骨質(zhì)的改變，僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、酸軟及僵硬等癥狀，往往會出現(xiàn)“筋結(jié)”，通過經(jīng)筋觸診法可以找出膝部經(jīng)筋病灶，KOA 晚期出現(xiàn)骨質(zhì)改變， 臨床則表現(xiàn)為沿經(jīng)筋循行區(qū)域牽拉痛， 故KOA 整個病變過程呈現(xiàn)“由點及線”的變化。

在對KOA 疾病選擇治療方向時， 考慮到經(jīng)筋理論闡釋的是因勞損反復(fù)而出現(xiàn)的痹痛和因痹痛而導(dǎo)致經(jīng)筋以及相關(guān)內(nèi)臟的疾??；而經(jīng)脈理論則討論的是其他原因（如氣血逆亂、津血耗損、氣滯血瘀等）導(dǎo)致的散在的痛癥和經(jīng)絡(luò)及內(nèi)臟疾病[5]，故認(rèn)為在選擇治療KOA 方法時宜以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)。 袁菱梅等[6]報道了經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸治療KOA，結(jié)果認(rèn)為經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸治療KOA 療效優(yōu)于對照組。 趙海豐等[7]采用毫針循經(jīng)筋阿是穴排次法治療KOA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法能有效緩解KOA 患者的疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，療效明顯優(yōu)于對照組的針刺傳統(tǒng)穴位法。 嵇征鴻等[8]采用經(jīng)筋針刺法結(jié)合中藥外敷治療KOA，與常規(guī)取穴針刺法比較有更好的臨床療效。 該研究對照組采用經(jīng)筋針刺療法，結(jié)果顯示對KOA 患者治療有效，與文獻報道一致。

體外沖擊波療法（ESWT）在1993 年開始廣泛應(yīng)用于肌骨疾病的治療，目前認(rèn)為沖擊波治療肌骨疾病與沖擊波的應(yīng)力效應(yīng)、空化效應(yīng)、痛覺神經(jīng)阻滯效應(yīng)、熱效應(yīng)等相關(guān)， 這些效應(yīng)產(chǎn)生了組織損傷修復(fù)重建、組織粘連松解、擴張血管和血管再生作用、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉等作用。 KOA 是ESWT 的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證之一。 趙喆等[9]采用ESWT 治療KOA 早中期患者，觀察治療前和12 周后VAS 評分、Lequesne 指數(shù)評分和WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分， 結(jié)果干預(yù)組評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），提示ESWT 對早中期KOA 治療有效。 邢娟等[10]采用ESWT 聯(lián)合扶他林乳膠劑作為耦合劑治療KOA， 認(rèn)為此法可顯著提高KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。王彥鵬等[11]采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合ESWT 治療KOA，結(jié)果提示此法對KOA 療效顯著， 并認(rèn)為其作用機制可能與降低病灶關(guān)節(jié)液中IL-23、提高DKK-1 水平有關(guān)。 凌琳[12]通過低能量體外沖擊波刺激兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)沖擊波能降低關(guān)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶與炎性因子水平，從而促進修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞。

在中醫(yī)經(jīng)筋理論下進行沖擊波治療骨肌疾病也有相關(guān)報道。王剛等[13]采用體外沖擊波沖擊腰宜次、中空次、上髎次、中髎次、環(huán)跳等結(jié)筋病灶點治療臀肌筋膜炎，對照組運用推拿療法，經(jīng)治療觀察4 周后發(fā)現(xiàn)，治療組愈顯率明顯優(yōu)于對照組，提示體外沖擊波沖擊結(jié)筋病灶點治療臀肌筋膜炎具有優(yōu)勢。 饒毅等[14]針對腰背部棘上韌帶炎，采用基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)下使用沖擊波治療，結(jié)果顯示患者癥狀能得到明顯緩解，中短期療效顯著，具有療程短，見效快等優(yōu)勢，且未出現(xiàn)脊髓損傷或脊髓震蕩等不良反應(yīng)。 莊威等[15]在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下運用放散狀沖擊波對足太陽經(jīng)筋上定點治療慢性跟腱炎，與對照組給予常規(guī)放散狀沖擊波治療比較，結(jié)果顯示VAS 評分和運動功能評定治療組均優(yōu)于對照組，在治療1 個月后治療組復(fù)發(fā)率也低于對照組，提示基于中醫(yī)經(jīng)筋理論運用放散狀沖擊波治療慢性跟腱炎比單純運用沖擊波治療更加有效。 該研究觀察組采用循經(jīng)筋取穴、 體外沖擊波治療KOA 早中期患者，結(jié)果顯示該法對KOA 患者治療有效，且療效優(yōu)于對照組的經(jīng)筋針刺療法。

綜上所述，循經(jīng)筋取穴、體外沖擊波治療KOA，能有效改善KOA 患者疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙等情況，短期療效確切。 但該研究受限于治療樣本量少、隨訪時間不足，長期療效尚不明確。 且該研究療法的機制尚不完全明確，有待進一步研究。