羅湘琴 梁 英 凌業(yè)生 黎雅婷 陳惠芹

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科（廣東廣州 510630）

馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffei），又名馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromyces marneffei），于1956年在越南中華竹鼠的肝臟中被首次發(fā)現(xiàn)，是青霉菌中唯一的溫度依賴雙相型真菌[1-3]。馬爾尼菲青霉菌?。╬enicilliosis maneffei,PSM）是由馬爾尼菲青霉菌引起的一種機(jī)會(huì)感染性致死性真菌病，主要感染免疫功能缺陷人群，尤其是艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者。資料顯示，PSM是AIDS患者的第三大常見(jiàn)感染，僅次于結(jié)核病和隱球菌病[4]，常成為AIDS患者的死亡原因之一。PSM在非AIDS患兒中的報(bào)道較少，造成臨床醫(yī)師對(duì)兒童PSM缺少認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致延誤診斷。本文回顧性分析3例非AIDS PSM患兒的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討提高非AIDS PSM患兒的早期診斷及預(yù)后。

例1，女，5月齡，廣東茂名人。因先天性膽道閉鎖行葛西術(shù)后反復(fù)發(fā)熱2月余伴咳嗽2周氣促1天，于2018年1月7日入院?；純荷蟛痪贸霈F(xiàn)身目黃染，進(jìn)行性加重伴腹脹，于生后3月齡外院剖腹探查診斷先天性膽道閉鎖，同時(shí)行肝門(mén)空腸吻合術(shù)（葛西術(shù)），術(shù)后黃疸減輕，但反復(fù)高熱，2周前咳嗽、咳痰，外院胸片示雙肺炎癥；先后給予多種靜脈廣譜抗生素治療2月余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。體格檢查：體溫37.9 ℃，心率159次/min，呼吸70次/min，血壓88/52 mmHg，體質(zhì)量6 kg；精神煩躁，貧血貌，全身皮膚黏膜中度黃染，無(wú)皮疹，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大；兩肺呼吸音粗，聞及中量痰鳴音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝右肋下3 cm、質(zhì)硬，脾左肋下1 cm、質(zhì)中，移動(dòng)性濁音可疑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）14.9×109/L，血紅蛋白（Hb）82 g/L，中性粒細(xì)胞（N）71.8%，血小板（PLT）197×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）55 U/L，天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST）149 U/L，總膽紅素（TB）204 μmol/L，直接膽紅素（DB）164 μmol/L；凝血酶原時(shí)間（PT）22.5 s，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）39%，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）67.1 s，D-二聚體10.1 μg/mL，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（-）；C反應(yīng)蛋白（CRP）9.0 g/L；降鈣素原（PCT）0.13 ng/mL；HIV陰性；結(jié)核抗體、體液免疫、痰涂片均未見(jiàn)異常；真菌D葡聚糖234.3 pg/mL。胸部CT提示肺部感染，如圖1。入院診斷：重癥肺炎，肝硬化失代償期，先天性膽道閉鎖（肝門(mén)空腸吻合術(shù)后）?；純喝朐汉笥铓夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助通氣，哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺、卡泊芬凈抗感染，但病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院1周后血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)示，馬爾尼菲青霉菌陽(yáng)性。加用兩性霉素B靜滴，起始劑量0.3 mg/(kg·d)，5天增至1 mg/(kg·d)，2周后病情好轉(zhuǎn)，撤離呼吸機(jī)；復(fù)查胸部CT病灶明顯吸收。因患兒進(jìn)行性肝衰竭，無(wú)法耐受唑類抗真菌藥物，繼續(xù)原兩性霉素B治療。2個(gè)月后，患兒終因肝硬化失代償、多器官功能衰竭而死亡。

圖1 PSM患兒胸部CT表現(xiàn)

例2，男，1歲5個(gè)月，廣東廣州人。因先天性膽道閉鎖行肝移植術(shù)后7個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽3天，于2018年4月13日入院?；純涸蛳忍煨阅懙篱]鎖于生后10月齡在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院行同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)后口服他克莫司、嗎替麥考酚酯抗排斥反應(yīng)。入院3天前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，門(mén)診胸片示肺炎。入院體格檢查：體溫38.9℃，心率148次/min，呼吸40次/min，SBP/DBP 92/50 mmHg，體質(zhì)量11.6 kg；精神尚可，全身皮膚、淺表淋巴結(jié)無(wú)異常；呼吸平順，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下5 cm、質(zhì)硬，無(wú)觸痛；移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 13.2×109/L，Hb 60 g/L，N 40.0%，PLT 444×109/L；CRP 35.2 mg/L，PCT 0.84 ng/mL，血尿素氮20.8 mmol/L，肌酐63 μmol/L；血鉀6.3 mmol/L；真菌D葡聚糖194.9 pg/mL；EBV-DNA定量1.7×103拷貝/mL；HIV陰性；肝功能、凝血指標(biāo)、體液免疫、結(jié)核抗體、痰涂片均未見(jiàn)異常。胸部CT示肺部感染（圖1）。入院診斷：肺部感染，肝移植狀態(tài)，中度貧血。入院后先后予美羅培南、更昔洛韋、卡泊芬凈抗感染，停嗎替麥考酚酯口服，癥狀加重伴喘息、氣促。入院第22天，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均示馬爾尼菲青霉菌陽(yáng)性。加用兩性霉素B靜脈滴注，起始劑量0.5 mg/(kg·d)，1周增至1 mg/(kg·d)，熱退，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)按1 mg/(kg·d)治療2周。因患兒血尿素氮最高至18.3 mmol/L，血鉀最高至7.0 mmol/L，停藥，曾改伊曲康唑6 mg/(kg·d)分兩次口服，兩周后ALT 1400 U/L，AST 1627 U/L，故而未再使用伊曲康唑，繼續(xù)兩性霉素B治療，并調(diào)整其劑量至（0.5～ 0.7）mg/(kg·d)，肝腎功能耐受良好，總療程3個(gè)月。復(fù)查胸部CT病變基本吸收后予泊沙康唑5 mg/(kg·次)，3次/d，口服維持治療6個(gè)月，現(xiàn)已停藥10個(gè)月，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

例3，男，3歲2月齡，廣東汕尾人。2019年1月7日于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院經(jīng)骨髓檢查確診急性淋巴細(xì)胞白血病，入院第4天開(kāi)始按照SCCLG2016方案誘導(dǎo)緩解化療。入院第20天出現(xiàn)發(fā)熱，隨后出現(xiàn)咳嗽、咳痰。體格檢查：體溫39 ℃，心率145次/min，呼吸35次/min，體質(zhì)量12.5 kg；精神尚可，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)粘連；呼吸平順，兩肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，肝肋7.5 cm、質(zhì)中、無(wú)觸痛，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 4.6×109/L，Hb 68 g/L，N 58.7%，PLT 173×109/L；CRP 69.0 mg/L；PCT 1.27 ng/mL；真菌D葡聚糖＜3.8 pg/mL；HIV陰性；結(jié)核抗體、痰涂片均未見(jiàn)異常；痰培養(yǎng)、血細(xì)菌厭氧菌真菌培養(yǎng)均陰性。胸部CT示肺部感染（圖1）。予暫停化療，先后給予多種藥物（頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、替考拉寧、米卡芬凈、替加環(huán)素）抗感染，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院第38天血清病原微生物二代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）結(jié)果示馬爾尼菲青霉菌陽(yáng)性，入院第57天氣管肺泡灌洗液病原微生物二代測(cè)序結(jié)果亦提示馬爾尼菲青霉菌陽(yáng)性。入院第38天起加用兩性霉素B靜脈滴注，起始劑量0.5 mg/(kg·d)，3天增至1 mg/(kg·d)，持續(xù)3周，病情逐漸穩(wěn)定。因病情及經(jīng)濟(jì)綜合考慮，患兒熱退、體征好轉(zhuǎn)后繼續(xù)兩性霉素B治療5個(gè)月，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量至（0.6～ 0.8）mg/(kg·d)，除可逆性血尿素氮升高（最高至17.7 mmol/L）外未發(fā)生其他不良反應(yīng)。復(fù)查胸部CT病灶基本吸收后改伊曲康唑6～ 8mg/(kg·d)，分兩次口服序貫治療至今，耐受良好。目前維持化療中，定期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

除人類以外，竹鼠是目前已知唯一的馬爾尼菲青霉菌宿主。PSM的流行區(qū)域與竹鼠的分布區(qū)域一致，主要為東南亞各國(guó)以及中國(guó)大陸南部（主要為廣東、廣西和江西的農(nóng)村）、香港和臺(tái)灣地區(qū)。其他各地區(qū)均有散發(fā)病例報(bào)道，非流行區(qū)的病例幾乎均與到過(guò)流行地區(qū)旅游或工作有關(guān)[4-7]。馬爾尼菲青霉菌感染人類的確切傳播途徑尚無(wú)定論，目前研究認(rèn)為與暴露于環(huán)境因素有關(guān)，吸入馬爾尼菲青霉菌分生孢子被認(rèn)為是最常見(jiàn)的感染途徑[8]。1973年首次報(bào)道了人自然感染病例[9]，1988年以來(lái)伴隨HIV在東南亞的流行，PSM報(bào)道顯著增多。但近30年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，AIDS患者馬爾尼菲青霉菌感染率有所下降[4]，而在免疫受損的非AIDS患者中PSM報(bào)道日益增多[10-11]。細(xì)胞免疫缺陷是最重要的危險(xiǎn)因素[11]。也有少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)PSM可見(jiàn)于免疫功能正常或沒(méi)有任何基礎(chǔ)疾病的患者[12-13]。本組3例患兒無(wú)直接接觸竹鼠史，HIV均陰性，但均來(lái)自流行地區(qū)，且存在導(dǎo)致免疫低下的原發(fā)疾病。遺憾的是，本組患兒未行全面免疫學(xué)及基因?qū)W檢測(cè)，不能排除存在免疫缺陷的可能，是本文的不足之處。

PSM臨床上分為局限型和播散型。局限型多表現(xiàn)為局限性的皮下結(jié)節(jié)、皮下膿腫或淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)于免疫功能健全者[8]。播散型累及兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)，是最常見(jiàn)的臨床類型。HIV陰性播散型PSM的臨床特征有發(fā)熱、咳嗽、皮膚損害、貧血、乏力、體質(zhì)量減輕、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、融骨性損害等[13-15]。皮損性質(zhì)多樣，其中伴中央壞死性臍凹表現(xiàn)的軟疣樣丘疹具有特征性，常見(jiàn)于HIV陽(yáng)性患者[8]。偶見(jiàn)胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累[14,16]。國(guó)內(nèi)研究顯示，HIV陰性與陽(yáng)性PSM播散型患者以發(fā)熱、多器官功能損害及預(yù)后差為共同特征，但HIV陰性組病程更長(zhǎng)，起病緩慢，常間歇性反復(fù)發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞總數(shù)增高、溶骨現(xiàn)象更突出，肺部增殖實(shí)變病變、胸膜炎反應(yīng)更明顯[14]。本組3例均為播散型，均以發(fā)熱起病，肺部為主要靶器官，肺部病變呈多樣性表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[14-15]。本組患兒無(wú)皮膚、神經(jīng)損害及溶骨現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷帶來(lái)一定困難。其中2例真菌D葡聚糖升高，對(duì)真菌感染有提示意義。

微生物培養(yǎng)或組織病理活檢是診斷PM感染的金標(biāo)準(zhǔn)。血及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，但耗時(shí)長(zhǎng)?；顧z準(zhǔn)確性高且耗時(shí)較短，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（如血涂片、骨髓涂片、病灶細(xì)針穿刺）可作為PM感染的快速診斷方法[17-19]。本組3例患兒，2例經(jīng)血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)確診，報(bào)告周期分別為8天和10天；1例血和痰培養(yǎng)均陰性，經(jīng)血及氣管肺泡灌洗液病原微生物NGS檢測(cè)確診，報(bào)告周期3天。病原微生物NGS檢測(cè)屬于近年來(lái)興起的高通量基因檢測(cè)，其敏感性高、耗時(shí)短等特點(diǎn)在嚴(yán)重或復(fù)雜感染的診斷中存在明顯優(yōu)勢(shì)，值得借鑒[20]。

播散型PSM病情發(fā)展快，病死率高，及早診斷并應(yīng)用有效抗真菌藥物能改善預(yù)后。針對(duì)HIV陽(yáng)性的成人PSM患者，美國(guó)CDC推薦使用兩性霉素B 0.6 mg/(kg·d)持續(xù)2周，后口服伊曲康唑200 mg，每日2次，持續(xù)10周；成功治療的患者建議長(zhǎng)期口服伊曲康唑二級(jí)預(yù)防，直至抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后外周血CD 4+細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)/μL[21]?！渡８５驴刮⑸镏委熤改稀?48版)[22]推薦的首選治療方案與上述方案一致。對(duì)于HIV陰性的兒童PSM患者目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，建議可采用兩性霉素B與伊曲康唑的序貫治療，同時(shí)全面評(píng)估患者免疫狀態(tài)、病灶消散情況，以確定抗真菌療程。需注意的是，兒童兩性霉素B的劑量為（0.5～1.0）mg/（kg·d），與成人有所不同[22]。本組3例患兒均采用兩性霉素B為主進(jìn)行治療，病情均得到較好控制，除例1治療過(guò)程中因原發(fā)病死亡外，其余2例療效維持良好，最終效果尚需長(zhǎng)期隨訪觀察；3例患兒中2例發(fā)生腎功能損害，經(jīng)減量或停藥數(shù)日后腎功能可恢復(fù)，亦未對(duì)療效造成顯著影響。多篇回顧性研究顯示，采用靜脈滴注伏立康唑作為HIV陰性PSM患者的起始治療療效滿意，且無(wú)明顯肝腎毒性[15,23-24]。對(duì)無(wú)法耐受兩性霉素B腎毒性的患者可考慮伏立康唑作為起始治療。伊曲康唑存在明顯肝毒性，臨床使用受到一定限制。本組患兒中例2因此選擇泊沙康唑口服維持6個(gè)月，期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，且停藥后無(wú)復(fù)發(fā)。泊沙康唑能否作為PSM的序貫治療藥物尚需更多臨床研究證實(shí)。

總之，播散性PSM可發(fā)生于免疫低下的非AIDS兒童，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。對(duì)于PSM流行地區(qū)的免疫低下兒童，如有累及多系統(tǒng)的感染，應(yīng)考慮到PSM可能。及早診斷并采用兩性霉素B與伊曲康唑的序貫治療、結(jié)合免疫重建治療能有效控制PM感染。