彭海波 詹媛麗 吳麗娟 劉 方 黃 艷 梁小琴 陳 幽

廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院1.新生兒科，2.檢驗科（廣東深圳 518106）

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）也稱為無乳鏈球菌，常寄生于妊娠期婦女的下消化道和泌尿生殖道，在嬰兒鼻咽、直腸及皮膚定植可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，是新生兒及小嬰兒敗血癥的主要病原菌之一[1]。根據(jù)發(fā)病年齡，GBS敗血癥可分為早發(fā)型（7天內(nèi)）和晚發(fā)型（7～89天）[2]。早發(fā)型多為圍生期感染；晚發(fā)型可通過母乳喂養(yǎng)、環(huán)境等感染[3]。國內(nèi)小嬰兒GBS敗血癥的報道不多，且樣本量較小，關(guān)于早發(fā)型與晚發(fā)型臨床特點及相關(guān)炎性指標的對比研究尚未見報道。本研究通過比較小嬰兒早發(fā)型和晚發(fā)型GBS敗血癥的臨床和實驗室炎性指標的差異，為臨床采取更有針對性的防控措施提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2011年1月1日至2019年12月31日入住廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院新生兒科及兒科的敗血癥小嬰兒。研究對象入選標準：①年齡＜90天；②血培養(yǎng)GBS陽性；③排除合并遺傳代謝性疾病或免疫缺陷性疾病者。根據(jù)發(fā)病時間，將 GBS敗血癥分為早發(fā)型（7 d內(nèi)）和晚發(fā)型（7～89 d），根據(jù)分型將病例分為早發(fā)型 GBS敗血癥組（早發(fā)組）和晚發(fā)型 GBS敗血癥組（晚發(fā)組）。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎參考《實用新生兒學》第五版[4]；兒童敗血癥及化膿性腦膜炎診斷標準參考《諸福棠實用兒科學》第八版[5]。

1.2.2 標本采集原則 血培養(yǎng)：入院后1小時內(nèi)使用抗生素前留取1.5～2 mL全血標本，采用美國 BD FX400全自動培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，陽性標本行藥物敏感試驗。腰椎穿刺術(shù)指征[4]：①血培養(yǎng)陽性；②有臨床表現(xiàn)且非特異性感染指標≥2項陽性；③抗感染治療效果不佳。

1.2.3 資料收集 采用回顧性研究方法，收集信息包括一般資料：母產(chǎn)前情況、分娩方式，性別、胎齡、出生體質(zhì)量、臨床癥狀及體征、合并癥、預后；實驗室檢查：感染相關(guān)指標、血培養(yǎng)、腦脊液檢查結(jié)果。根據(jù)發(fā)病時間將實驗室檢測包括全血細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hsCRP）等記為，檢測1：發(fā)病 0～0.5天（入院1小時內(nèi)留取標本，如發(fā)病12小時內(nèi)未入院，第1次結(jié)果為缺失值）；檢測2：發(fā)病0.5～1.5天；檢測3：發(fā)病 1.5～3天；檢測4：發(fā)病 4～7天。

1.2.4 實驗室指標異常相關(guān)定義 新生兒期白細胞計數(shù)（WBC）異常為WBC減少（＜5×109/L）或WBC增多（≤3日齡，WBC ≥30×109/L；＞3天，WBC ≥20×109/L）；血小板計數(shù)（PLT）減少為PLT＜150×109/L[4]。嬰兒期WBC異常為WBC減少（＜4×109/L）或WBC增多（≥12×109/L）；PLT減少為＜100×109/L。HsCRP升高為 ≥8 mg/L[6]。母WBC增高定義為WBC≥15×109/L[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

血培養(yǎng)確診GBS敗血癥共71例，其中早發(fā)組43例、晚發(fā)組28例；新生兒64例、嬰兒7例。早發(fā)組出生胎齡27.86～41.71周，出生體質(zhì)量 900～3 900 g，中位發(fā)病年齡5.0（0.5～8.0）h。晚發(fā)組出生胎齡33.43～42.00周，出生體質(zhì)量 2 000～3 850g，中位發(fā)病年齡17.0（12.0～30.3）d。早發(fā)組及晚發(fā)組各有1例發(fā)病后 12～20h入院，余均 12h內(nèi)入院。早發(fā)組的初產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率均高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 母親圍產(chǎn)期情況

早發(fā)組胎膜早破以及胎膜早破≥18小時的發(fā)生率均高于晚發(fā)組，早發(fā)組母親年齡小于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 臨床表現(xiàn)

早發(fā)組氣促/呻吟、肺炎發(fā)生率均高于晚發(fā)組，發(fā)熱發(fā)生率低于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 實驗室檢查結(jié)果

表1 兩組嬰兒一般情況比較

表2 兩組嬰兒母親圍產(chǎn)期情況比較

與晚發(fā)組相比，早發(fā)組住院期間達到最低WBC時間較短，PLT減少比例較高，PLT最低水平較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

根據(jù)發(fā)病時間，對相關(guān)感染指標（WBC異常、hsCRP增高、PLT減少）進行4次檢測，結(jié)果顯示，檢測1和2，除PLT減少兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.79～6.20，P均＜0.05），其余指標兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.00～2.57，Z=1.01～1.54，P均＞0.05）。檢測3和4，除檢測3 PLT減少及檢測4 hsCRP增高發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.88～5.78，P均＜0.05），其余指標兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.09～2.03，Z=0.89～1.87，P均＞0.05）。

63例行腰椎穿刺術(shù)，8例未做（均為早發(fā)組病例，3例系超低出生體重兒因病情危重，5例因家屬拒絕）。早發(fā)組和晚發(fā)組之間腦脊液常規(guī)、生化以及腦脊液培養(yǎng)陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 藥物敏感試驗

所有血及腦脊液培養(yǎng)陽性標本均進行了藥物敏感試驗，結(jié)果顯示所有菌株對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素敏感率均為 100%，對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星的敏感率分別為 9.9%、16.9%、78.9%。

表3 兩組嬰兒臨床表現(xiàn)及合并癥比較 [n(%)]

表4 兩組住院期間實驗室檢查結(jié)果比較

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸

71例病例中，單用青霉素治療 19例（26.8%）；單用頭孢菌素 5例（7.0%）；青霉素聯(lián)合頭孢菌素 27例（38.0%）；青霉素聯(lián)合萬古霉素 7例（9.9%）；6例（8.5%）入院感染性休克，使用青霉素聯(lián)合美羅培南治療，培養(yǎng)回報后停用美羅培南；萬古霉素聯(lián)合頭孢菌素 4例（5.6%）；單用萬古霉素、美羅培南各 1例；1例合并化膿性腦膜炎使用青霉素聯(lián)合萬古霉素治療，后改利奈唑胺。

早發(fā)組治愈 36例，好轉(zhuǎn)出院 3例（好轉(zhuǎn)出院病例出院前復查血培養(yǎng)陰性、感染指標均已正常，療程未足家長簽字出院，出院后門診或電話隨訪均無異常），死亡 4例，死亡率 9.3%。死亡病例均為早產(chǎn)兒，其中 3例為 2011年出生，三胞胎，胎齡 27+6周，出生體質(zhì)量分別為 980、900、930 g，3例入院胸片均提示肺部斑片影、無毛玻璃樣改變，均合并感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，其中兩例合并肺出血，分別于生后 1、2、3天死亡；另一例為 2016年出生，胎齡 33+4周，出生體質(zhì)量 2 300 g，并發(fā)肺炎、腦膜炎、多臟器功能障礙綜合征、毛細血管滲漏綜合征，住院后 3天死亡。晚發(fā)組 28例，治愈 27例，好轉(zhuǎn)出院 1例，無死亡病例。

早發(fā)組的中位住院時間為14.0（9.0～21.0）天，晚發(fā)組為15.0（12.0～15.3）天，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.21，P=0.225）。早發(fā)組腦室擴大發(fā)生率為5.1%，晚發(fā)組為19.2%；早發(fā)組病死率為9.3%，晚發(fā)組為0，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.93、1.29，P均＞0.05）

3 討論

GBS常寄生于妊娠期婦女的下消化道和泌尿生殖道中，可通過垂直傳播、母乳、環(huán)境等途徑感染小嬰兒。相關(guān)研究報道，2017年 5月-2018年 6月期間，常規(guī)篩查妊娠晚期孕婦生殖道 GBS 17 920例，陽性率為 14.08%（2 719/17 920）[8]。本研究中早發(fā)型GBS敗血癥病例數(shù)明顯多于晚發(fā)型，與國內(nèi)報道[9]及英國調(diào)查結(jié)果[10]類似，但與美國[11]、意大利[12]、日本[13]等國家近年的結(jié)果不一致，考慮部分國家常規(guī)實施產(chǎn)前 GBS篩查與產(chǎn)時抗生素預防策略，而本院 3年前未常規(guī)開展。

孕婦生殖道 GBS定植是胎膜早破及早產(chǎn)的誘因[14]，而早產(chǎn)、胎膜早破是早發(fā)型 GBS感染的危險因素[15]。本研究中 71例 GBS敗血癥，早產(chǎn)兒 14例，其中 12例為早發(fā)型，說明早產(chǎn)兒更容易發(fā)生早發(fā)型GBS敗血癥。早發(fā)組胎膜早破發(fā)生率高于晚發(fā)組，與國內(nèi)報道一致[2]。目前孕婦 GBS篩查時間點為妊娠35～37周，多數(shù)早產(chǎn)的孕婦尚未行 GBS篩查，因此，有早產(chǎn)可能的孕婦應(yīng)及時篩查 GBS，為早產(chǎn)兒生后治療提供參考依據(jù)。部分學者認為，產(chǎn)道分娩是新生兒GBS定植的危險因素[16]，但本研究早發(fā)組及晚發(fā)組病例的分娩方式無差異，與國內(nèi)外大多數(shù)文獻報道類似[17-18]。早發(fā)組母親初產(chǎn)率高，且母親年齡低于晚發(fā)組。相關(guān)研究認為，母親年齡＜20歲是早發(fā)型 GBS敗血癥的危險因素，原因不詳，可能與低年齡母親缺乏抗 GBS莢膜多糖抗體有關(guān)[19]。

GBS敗血癥的臨床表現(xiàn)多為非特異性，包括少吃少哭少動、反應(yīng)差、體溫異常（發(fā)熱或低體溫）、呼吸困難、抽搐等。本研究中早發(fā)型病例均在 72 h內(nèi)起病，約 70% 以氣促或呻吟為首發(fā)表現(xiàn)，且大部分經(jīng)胸片證實存在肺部炎癥，與暨南大學報道一致[20]。原因考慮早發(fā)型感染常為垂直傳播，含 GBS的陰道分泌物或羊水經(jīng)口腔進入呼吸道繁殖、釋放毒素，引發(fā)肺炎[21]。對于母親 GBS篩查陽性、生后 3天內(nèi)的新生兒，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)高度警惕早發(fā)型 GBS敗血癥。約 90% 的晚發(fā)型病例以發(fā)熱起病，合并腦膜炎的比例也高于早發(fā)型。母親 GBS篩查陽性、生后 7～89天的嬰兒，若出現(xiàn)發(fā)熱、反應(yīng)差、吃奶差、驚厥等癥狀，應(yīng)高度警惕晚發(fā)型 GBS敗血癥。

國內(nèi)報道，白細胞低是早發(fā)型 GBS敗血癥的一大特點，與病情嚴重程度及預后相關(guān)，尤其 WBC＜2×109/L容易出現(xiàn)預后不良[22]。本研究中，無論早發(fā)還是晚發(fā)型 GBS敗血癥，均有白細胞減少；而WBC ＜2×109/L 7例，早發(fā)組 4例，晚發(fā)組 3例，均治愈。敗血癥所致血小板減少的特點為迅速降低但恢復緩慢，血小板減少的機制包括血小板生成和消耗兩方面。新生兒敗血癥時血小板生成速度增快（血小板生成素濃度以及網(wǎng)織血小板比例增高），但感染引發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血、細菌毒素對血小板的破壞等導致血小板的消耗速度增快，且消耗速度大于生成速度，從而發(fā)生血小板減少[23]。C反應(yīng)蛋白在感染后 6～8 h升高，24 h達到頂峰，是診斷 GBS敗血癥的常用非特異性指標。由于 hsCRP和血常規(guī)可共管檢測，為減少醫(yī)源性失血，本院未常規(guī)行 CRP檢查；降鈣素原費用高，需血量多，且 2015年前未常規(guī)行降鈣素原檢測，缺失值多，故 CRP和降鈣素原均未納入統(tǒng)計。本研究中 hsCRP增高比例為 97.10%，早發(fā)組達到最高 hsCRP值 中位時間為 31 h，晚發(fā)組 46 h，提示在應(yīng)用敏感抗生素情況下，仍有部分病例 hsCRP繼續(xù)增高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及藥敏試驗綜合判斷抗生素治療的有效性。通過對入院后 1小時內(nèi)炎性指標比較發(fā)現(xiàn)，與晚發(fā)型相比，早發(fā)型在 hsCRP未升高時，多數(shù)已出現(xiàn)血小板減少。母親 GBS陽性或不詳?shù)男律鷥海绕涫窃绠a(chǎn)兒、有胎膜早破時，一旦出現(xiàn)氣促或呻吟，血小板或白細胞減少，應(yīng)高度警惕早發(fā)型 GBS敗血癥可能，在血培養(yǎng)未回報前，考慮盡早使用抗生素治療。本研究所有菌株對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素等抗生素均敏感，紅霉素、克林霉素耐藥率高于國外報道[11-12]，考慮與我院對有感染高危風險孕婦積極采用紅霉素預防治療從而產(chǎn)生耐藥有關(guān)。因此，確診病例，可首選青霉素治療[24]。

GBS敗血癥病死率高，美國研究顯示早發(fā)型病死率為 6.90%，其中早產(chǎn)兒病死率高達 19.1%，是足月兒的 9倍；晚發(fā)型病死率 5.40%，合并腦膜炎是晚發(fā)型死亡的高危因素[11]。本研究 GBS敗血癥共死亡4例，均為早產(chǎn)兒、早發(fā)型，總病死率為 5.71%，早發(fā)型病死率 9.09%，其中 3例為三胞胎，超低出生體質(zhì)量兒；晚發(fā)型無死亡病例，但腦室擴大發(fā)生率較高。Meta分析發(fā)現(xiàn)，32% GBS腦膜炎在 18月齡時存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損害，18% 為中重度損害，嚴重影響兒童生活質(zhì)量[25]。國內(nèi)有學者認為，GBS化膿性腦膜炎病情危重，存活者可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，需盡早使用合適抗生素，必要時聯(lián)合用藥[26]。因此，確診 GBS敗血癥的小嬰兒，行腦脊液檢查明確有無顱內(nèi)感染，有利于指導治療及改善預后。

本研究是國內(nèi)首次對小嬰兒早發(fā)型和晚發(fā)型GBS敗血癥臨床特點及相關(guān)炎癥指標對照分析的研究，時間跨度長達 9年，納入的病例數(shù)也較多。本單位自 2017年起已開展孕婦 GBS的普篩及產(chǎn)時抗菌素干預預防新生兒 GBS感染，今后，本研究組將繼續(xù)進行GBS感染的相關(guān)研究，包括產(chǎn)時抗菌素干預的效果及GBS血清型分析，為預防及治療小嬰兒 GBS感染提供更多依據(jù)。