李 彤 李 冬

1.大連醫(yī)科大學(xué)（遼寧大連 116044）；2.大連市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科（遼寧大連 116037）

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是早產(chǎn)兒重要的生命營(yíng)養(yǎng)支持，由于早產(chǎn)兒胃腸道及肝臟尚未發(fā)育成熟，導(dǎo)致PN應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥可能，腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC）是其中最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。PNAC的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全清楚。國(guó)內(nèi)外關(guān)于PNAC發(fā)病率的報(bào)道也存在較大差異，為18%～67%[1]。原因在于各研究中，研究對(duì)象群體選擇、所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)疾病及PN配比方法各有不同。本研究對(duì)NICU住院的應(yīng)用PN ≥14 d、體質(zhì)量＜2 500 g的114例低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行分析，探討PNAC臨床危險(xiǎn)因素，總結(jié)PNAC合并肝損傷患兒肝功能各項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，分析PNAC近期結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018—2020年大連市婦女兒童醫(yī)療中心NICU住院的早產(chǎn)兒的臨床資料，研究對(duì)象均為生后不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足者予PN支持，PN配方根據(jù)中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[2]配制。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37周；②出生體質(zhì)量＜2 500 g；③接受PN≥14 d；④PN應(yīng)用前肝功能指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽管解剖阻塞；②先天性胃腸道疾??；③先天病毒感染；④遺傳代謝疾?。虎萑旧w異常。根據(jù)是否發(fā)生PNAC，研究對(duì)象被分為PNAC組和非PNAC組。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PNAC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①PN ≥14 d；②血清直接膽紅素（direct bilirubin，DB）＞34 μmol/L（2 mg/dL），除外其他原因?qū)е碌哪懼俜e；③臨床出現(xiàn)黃疸，和/或大便顏色變淺。合并肝損傷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）＞50 U/L[5]。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）臨床診斷，有臨床異常表現(xiàn)，同時(shí)滿足下列條件中任何一項(xiàng)，①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變，③血中檢出致病菌DNA；2）確定診斷，有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：研究納入NEC修正 Bell分期≥Ⅱ期患兒，Ⅱ期NEC臨床表現(xiàn)包括嘔吐、血便、腹脹、腹部觸痛、腸鳴音消失，影像學(xué)可見腸壁積氣、門靜脈積氣或腹水；Ⅲ期在Ⅱ期臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，腹脹加重，可伴有彌漫性腹膜炎、代謝性酸中毒甚至彌散性血管內(nèi)凝血，影像學(xué)提示氣腹或腹水。

1.2.2 觀察指標(biāo) 臨床情況：分娩方式、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、住院天數(shù)、抗生素應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、開奶時(shí)間、PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量、氨基酸平均每日用量、脂肪乳平均每日用量；合并癥[肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、敗血癥、NEC、顱內(nèi)出血、甲狀腺功能減退癥]。實(shí)驗(yàn)室檢查：住院期間每周監(jiān)測(cè)肝功能，出院后每2周監(jiān)測(cè)肝功能直至恢復(fù)正常。肝功指標(biāo)包括ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、總膽汁酸（total bile acid，TBA）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、DB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用多元logistic回歸模型分析PNAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患兒114例，男61例、女53例，出生體質(zhì)量885～2 250 g，平均出生體質(zhì)量（1 552.3±308.0）g，胎齡26+2～36+5周，住院天數(shù)16～114 d。合并癥包括肺炎11例，RDS 84例，敗血癥38例，NEC 26例，顱內(nèi)出血36例，甲狀腺功能減退癥2例。

發(fā)生PNAC 27例（23.6%），為PNAC組。其中男13例、女14例，胎齡平均（30.7±2.5）周，胎齡＜32周占66.6%；出生體質(zhì)量平均（1 461.3±357.4）g，極低出生體質(zhì)量?jī)赫?1.9%。未發(fā)生PNAC 87例，為非PNAC組。兩組間胎齡、性別、出生體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 PNAC及肝損傷情況

PNAC組首先表現(xiàn)為膽汁淤積，平均發(fā)生時(shí)間為PN應(yīng)用后（32.8±12.5）d，DB峰值83.6（42.6～125.8）μmol/L，其中2例PNAC分別發(fā)生在PN停止后3 d和9 d。發(fā)生肝功能損傷14例（51.8%），肝損傷平均發(fā)生時(shí)間為（42.0±14.7）d，滯后于膽汁淤積的發(fā)生。從PNAC開始，ALT峰值為159.0（82.7～243.2）U/L，平均達(dá)峰值時(shí)間為（19.1±10.6）d；AST峰值為242.0（142.7～319.2）U/L，平均達(dá)峰值時(shí)間（20.4±12.5）d。見表2。

表1 PNAC組和非PNAC組臨床資料比較

2.3 PNAC組和非PNAC組臨床資料比較

PNAC組在住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間及PN持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非PNAC組，生后開奶時(shí)間晚于非PNAC組，PN配比中氨基酸、脂肪乳累積用量明顯大于非PNAC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

PNAC組均在生后24 h內(nèi)予PN支持，在生后2周時(shí)DB已開始上升，明顯高于非PNAC組；PNAC組的AST水平也高于非PNAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。PNAC組中合并敗血癥、NEC比例明顯大于非PNAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。PNAC組敗血癥患兒中，血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽(yáng)性5例，念球菌3例，大腸埃希菌2例，糞腸球菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，金黃色葡萄球菌2例，嗜麥芽假單孢菌1例，產(chǎn)氣腸桿菌1例。

2.4 多因素logistic回歸分析

將兩組臨床資料比較有差異的變量（P＜0.05）包括住院天數(shù)、抗生素應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、生后開奶時(shí)間、禁食時(shí)間、PN持續(xù)時(shí)間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量、敗血癥、NEC共10個(gè)變量引入logistic回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)禁食時(shí)間、PN持續(xù)時(shí)間、NEC為PNAC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。NEC顯著增加了PNAC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，合并NEC患兒發(fā)生PNAC風(fēng)險(xiǎn)為未合并NEC患兒的4倍，見表5。

表2 PNAC合并肝損傷肝功能指標(biāo)峰值及持續(xù)時(shí)間 (n=14)

表3 生后2周兩組間生化指標(biāo)比較 [M(P25～P75)]

表4 兩組患兒合并癥比較 [n(%)]

2.5 PNAC轉(zhuǎn)歸

27例PNAC組患兒予保肝利膽治療，隨訪6個(gè)月。除4例失訪，余23例DB在PN停止后（52.2±29.5）d恢復(fù)正常，無(wú)1例發(fā)生肝衰竭或肝硬化，生長(zhǎng)發(fā)育良好。PNAC合并肝損傷患兒肝功能指標(biāo)中，ALT最先恢復(fù)正常，持續(xù)70.5 d（56.0～77.7 d），AST升高持續(xù)（90.5±37.9）d，DB升高持續(xù)（90.2±42.1）d，TBA、γ-GT晚于其他指標(biāo)最后降至正常，分別持續(xù)（108.4±45.9）d和（103.6±46.5）d。見表2。

3 討論

早產(chǎn)兒因胎齡小、出生體質(zhì)量低、肝膽系統(tǒng)發(fā)育不全造成膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝能力差，肝臟合成膽鹽功能不足，肝腸循環(huán)緩慢，易導(dǎo)致膽汁淤滯[3]。同時(shí)早產(chǎn)兒住院時(shí)間較長(zhǎng)，PN支持是早產(chǎn)兒常見的治療，PN的廣泛應(yīng)用使得PNAC仍有較高發(fā)生率。本研究中PNAC發(fā)生率為23.6%，與其他診斷標(biāo)準(zhǔn)相同的研究中PNAC的發(fā)生率為24.1%[8]結(jié)果相似。本研究提示PNAC發(fā)生時(shí)間為應(yīng)用PN后（32.8±12.5）d，2例PNAC分別出現(xiàn)于PN停止后3 d和9 d，提示對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用PN支持早產(chǎn)兒，PN結(jié)束后仍需警惕PNAC發(fā)生，需定期監(jiān)測(cè)肝生化指標(biāo)。本研究中PNAC患兒膽汁淤積程度相差較大，DB最小值35.0 μmol/L，最大值308.5 μmol/L，平均峰值為83.6（42.6～125.8）μmol/L，與相關(guān)研究報(bào)道的DB峰值相似[9]，提示DB升高程度在個(gè)體之間存在差異。

本研究對(duì)早產(chǎn)兒生后2周時(shí)肝功能指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PN早期PNAC尚未出現(xiàn)時(shí)，肝生化指標(biāo)已發(fā)生改變，PNAC組DB明顯高于非PNAC組。國(guó)外有研究表明，早產(chǎn)兒膽管性膽汁淤積是引起肝功能障礙的第一個(gè)組織學(xué)征象，可在應(yīng)用PN 5天后即被發(fā)現(xiàn)[10]。而最早在應(yīng)用PN 2周時(shí)即可發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展為肝內(nèi)型膽汁淤積，因此在應(yīng)用PN早期亦需警惕PNAC，防止進(jìn)一步進(jìn)展發(fā)生肝損傷。PNAC組中肝損傷發(fā)生時(shí)間滯后于膽汁淤積，提示膽汁淤積可能是導(dǎo)致肝損傷的原因之一。

本研究顯示禁食時(shí)間為PNAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PNAC組患兒禁食時(shí)間長(zhǎng)，且開奶時(shí)間晚。經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，肝臟產(chǎn)生膽汁并儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)食物進(jìn)入十二指腸引起胃腸道激素分泌及刺激膽囊收縮促進(jìn)膽汁排空，而長(zhǎng)時(shí)間禁食患兒刺激反射受抑制，導(dǎo)致膽汁流動(dòng)減弱，滯留濃縮形成PNAC發(fā)病基礎(chǔ)。PN期間因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏或水平不足，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，屏障功能減弱，腸道毒素和細(xì)菌通過(guò)肝腸循環(huán)損傷肝細(xì)胞，細(xì)菌移位所導(dǎo)致的敗血癥對(duì)發(fā)育不全的肝臟則造成額外的毒性打擊[11]。有研究提出敗血癥為PNAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。但實(shí)際上，即使未應(yīng)用PN情況下，敗血癥本身也可引發(fā)早產(chǎn)兒膽汁淤積。在本研究中，敗血癥并不是PNAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果相同[8]。因此，推斷敗血癥并不是導(dǎo)致PNAC的一個(gè)確定前提，而是在早產(chǎn)兒應(yīng)用PN過(guò)程中已存在膽汁代謝障礙的基礎(chǔ)上加重PNAC程度的一個(gè)輔助因素[12]。本研究中PNAC患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性者以肺炎克雷伯菌占多數(shù)（27.7%），其次為念球菌（16.6%），與相關(guān)研究報(bào)道早產(chǎn)兒中革蘭性陰性菌及真菌感染呈上升趨勢(shì)結(jié)果相似[13]，已證明革蘭陰性菌和念球菌感染可加重PNAC的程度[14]。

本研究顯示，破壞腸道完整性、可直接影響肝腸循環(huán)的胃腸道疾病NEC極大增加了PNAC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為PNAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與2015年針對(duì)低出生體質(zhì)量?jī)篜NAC危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果相反[15]。小鼠模型研究已證實(shí)，當(dāng)存在腸道損傷時(shí)，合并PN會(huì)使損傷的腸壁通透性持續(xù)增加，內(nèi)毒素透過(guò)破壞的腸道屏障吸收入門靜脈循環(huán)中，在早期即誘導(dǎo)肝巨噬細(xì)胞活化，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和PNAC[16]。當(dāng)腸道損傷和PN應(yīng)用二者只存在一項(xiàng)時(shí)，都不足以引發(fā)以上結(jié)果，提示PN應(yīng)用和腸道損傷之間的聯(lián)合作用導(dǎo)致了PNAC。針對(duì)引發(fā)NEC的高危因素，臨床中可以改變的因素包括生后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)及NEC治療后盡早恢復(fù)喂養(yǎng)；嚴(yán)格的感染監(jiān)測(cè)同樣具有保護(hù)作用，因?yàn)镹EC一旦發(fā)生，往往進(jìn)展迅速，積極有效控制NEC惡化發(fā)展，可降低PNAC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表5 多因素logistic回歸分析PNAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素

PN持續(xù)時(shí)間是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，但關(guān)于PN中氨基酸及脂肪乳配比方案對(duì)于PNAC的影響尚有分歧。本研究表明，PN持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，膽汁淤積發(fā)生率越高。與相關(guān)研究結(jié)果相同[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，PN≤1個(gè)月時(shí)，PNAC發(fā)生率為15.7%，而PN≥2個(gè)月時(shí)，PNAC發(fā)生率上升至60.9%[17]。目前PN液中缺乏促進(jìn)膽汁代謝的氨基酸，如牛磺酸缺乏可導(dǎo)致甘氨酸與膽汁酸的結(jié)合增加，形成疏水且具有毒性的結(jié)合物，造成膽汁淤積及肝毒性[18]。目前廣泛應(yīng)用于臨床的大豆脂肪乳劑中含有大量ω-6多不飽和脂肪酸、植物甾醇，而抗氧化劑含量較低，被認(rèn)為是易引發(fā)PNAC的主要原因。ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸是腫瘤壞死因子-α、血小板活化因子、白介素-6等促炎因子的底物[19]。植物甾醇可拮抗法尼醇X受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）通路以干擾膽汁酸代謝，隨著PN時(shí)間延長(zhǎng)，植物甾醇可能逐漸累積，造成肝臟慢性炎性損傷[20]，因此有研究提出限制營(yíng)養(yǎng)素劑量以降低PNAC嚴(yán)重程度[21]。但本研究結(jié)果顯示，氨基酸與脂肪乳累積量并不是PNAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故為保證早產(chǎn)兒生后能量供給，避免宮外生長(zhǎng)遲緩，不推薦通過(guò)限制PN中氨基酸或脂肪乳劑量來(lái)降低PNAC風(fēng)險(xiǎn)。已有隨機(jī)對(duì)照研究證明，氨基酸及脂肪乳的攝入并未增加PNAC風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究中，191例早產(chǎn)兒分為高劑量氨基酸組（起始劑量1.8～2.5g·kg-1·d-1，最大劑量4.0 g·kg-1·d-1）和低劑量氨基酸組（起始劑量1.0～1.5g·kg-1·d-1，最大劑量3.5g·kg-1·d-1），結(jié)果表明，早期積極充分的氨基酸營(yíng)養(yǎng)有利于早產(chǎn)兒提早開奶時(shí)間（提前1.7天），盡快恢復(fù)出生體質(zhì)量（提前2.1天），縮短PN時(shí)間（縮短4.9天），且并不增加發(fā)生PNAC的風(fēng)險(xiǎn)（2.73% 對(duì) 6.17%）[22]。也有研究將應(yīng)用PN 2周以上的新生兒隨機(jī)分成兩組，接受不同劑量氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持（2.5g·kg-1·d-1對(duì) 3.5g·kg-1·d-1），同樣發(fā)現(xiàn)PNAC的發(fā)生率無(wú)差異[23]。作為能量供給的另一個(gè)重要成分脂肪乳劑量，研究發(fā)現(xiàn)[24]，胎齡小于29周早產(chǎn)兒接受低劑量（1 g·kg-1·d-1）和標(biāo)準(zhǔn)劑量大豆脂質(zhì)乳（3 g·kg-1·d-1），兩組間PNAC的發(fā)生率沒(méi)有差異，與其他研究所發(fā)現(xiàn)高劑量脂肪乳可提高PNAC風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果相反[25]，造成差異的原因可能在于后者并沒(méi)有校正PN持續(xù)時(shí)間等其他混雜因素的影響。

相比限制氨基酸及脂肪乳劑量，盡可能縮短PN時(shí)間及優(yōu)化PN成分更有益于PNAC的防治。目前，已有新型SMOF復(fù)合脂肪乳劑，ω-6/ω-3比為2.5∶1，接近母乳的2∶1。通過(guò)摻入魚油以減少長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注脂肪乳的毒性作用，魚油脂肪乳中不含植物甾醇，且含有大量ω-3多不飽和脂肪酸，其中包括的DHA和EPA可減輕氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，同時(shí)阻斷炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對(duì)肝臟有保護(hù)作用[26]。魚油脂肪乳雖不能完全避免需長(zhǎng)期PN支持的早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生，但可減輕膽汁淤積及肝損傷的程度[27]。有研究證明，間斷PN支持治療，即全天腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)律性間斷輸注而非24小時(shí)持續(xù)輸注可能有助于預(yù)防PNAC[28]。相關(guān)研究納入124例需PN支持新生兒，其中持續(xù)PN組100例，間斷PN組24例，發(fā)現(xiàn)兩組PNAC發(fā)生率存在差異（27.4% 對(duì) 20.8%）[28]，表明間斷PN有助于預(yù)防和改善PNAC，但目前尚無(wú)間斷PN管理的標(biāo)準(zhǔn)化臨床實(shí)踐指南，其安全性仍需更多臨床證據(jù)支持。

本研究中對(duì)PNAC患兒予熊去氧膽酸治療，在出院前雖DB仍未恢復(fù)至正常，但通過(guò)門診隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療后，DB一般在PN停止后（52.2±29.5）d恢復(fù)正常，患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況良好。PNAC合并肝損傷患兒肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)顯示，肝損傷持續(xù)時(shí)間較膽汁淤積時(shí)間短，與相關(guān)研究結(jié)果相似[29]。國(guó)內(nèi)外PNAC隨訪報(bào)道中，關(guān)于TBA、γ-GT恢復(fù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)較少。本研究發(fā)現(xiàn)TBA、γ-GT恢復(fù)正常需要更長(zhǎng)時(shí)間，滯后于DB。所有隨訪患兒無(wú)一例發(fā)生肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好。

綜上，早產(chǎn)兒PNAC的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施。生后盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，以促進(jìn)胃腸道成熟，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食，縮短PN應(yīng)用時(shí)間；對(duì)合并NEC患兒需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)警惕NEC惡化發(fā)展，加重膽汁淤積；發(fā)生PNAC后積極保肝利膽治療，大多數(shù)預(yù)后良好。