王朋朋 朱曉東 饒維暐 謝 偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急重癥醫(yī)學(xué)科（上海 200092）

嬰兒型肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（infantile hepatic hemangioendothelioma，IHHE）是兒童最常見的肝臟良性腫瘤，來源于間葉組織，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成血管腔樣結(jié)構(gòu)，常見于6月齡內(nèi)嬰兒，因其發(fā)生率低較少見報道。IHHE屬良性腫瘤，但如合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、Kasabach-Merrit現(xiàn)象等，臨床病死率可達(dá)90%左右[1]。本文回顧分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急重癥醫(yī)學(xué)科收治的2例IHHE并發(fā)心力衰竭患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特征。

1 臨床資料

例1，女性，G1P1，母孕27周時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)前超聲提示胎兒左腹部不均質(zhì)回聲團(tuán)，胎兒發(fā)育異常，左上腹混合型包塊（來源于肝臟不除外）、心胸比增大，遂轉(zhuǎn)至本院待產(chǎn)?；純河谠?9周剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量3 750 g，無窒息搶救史，Apgar評分10分。出生后直接轉(zhuǎn)至小兒急重癥醫(yī)學(xué)科治療。入院體格檢查：體溫36.2 ℃，心率136次/min，呼吸34次/min，血壓80/50 mmHg，反應(yīng)可，前囟平軟；呼吸平穩(wěn)，兩肺未聞及啰音；心音有力，心律齊，胸骨左緣可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音；左側(cè)腹部可觸及3 cm×4 cm腫塊。實驗室檢查：甲胎蛋白（AFP）110 850.00 ng/mL，β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）35.1 nIU/mL?；純荷蟮?天心臟彩超檢查示房間隔缺損（II），動脈導(dǎo)管未閉，肺動脈高壓（47.7 mmHg）；胸片示兩肺紋理模糊；腹部超聲示中上腹及左側(cè)腹腔可見以一低回聲區(qū)，邊界清楚，內(nèi)見分割，考慮肝左葉來源可能。生后第5天腹部磁共振（MRI）提示左腹部囊性占位，與脾分界欠清，腫塊性質(zhì)不明確。生后第6天腹部CT示左側(cè)腹腔內(nèi)巨大低密度影，增強(qiáng)后周邊明顯強(qiáng)化，中央低密度區(qū)未見明顯強(qiáng)化，肝左動脈供血，肝左靜脈及下腔靜脈明顯增粗，右心房明顯增大，肝臟左葉巨大嬰兒型血管內(nèi)皮瘤伴出血囊變（圖1）。

圖1 例1肝臟CT表現(xiàn)

患兒出生時無異常，于生后第5天出現(xiàn)呼吸淺快，血氣分析提示呼吸性酸中毒，血氧飽和度不穩(wěn)定，給予面罩吸氧。第7天出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸、心率快，肺部可聞及濕啰音；胸片示心胸比＞0.5；復(fù)查心臟彩色超聲示房間隔缺損（II，6 mm，雙向分流）、動脈導(dǎo)管未閉（4 mm，雙向分流），肺動脈高壓70 mmHg，右心房明顯增大，左右心室肥厚，左室收縮功能稍降，右室收縮功能低下，左室射血分?jǐn)?shù)51.8%，右心室面積變化百分?jǐn)?shù)20%。給予甲基潑尼松龍對癥治療，米力農(nóng)、去乙酰毛花苷強(qiáng)心，西地那非降肺高壓，限液、氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷等治療。出生第12天予呼吸機(jī)輔助通氣。因患兒病情較重，進(jìn)展快，于出生第15天行肝左葉腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見患兒巨大腫瘤位于肝左葉，約10 cm×8 cm×7 cm，質(zhì)地中，邊界尚清，包膜完整（圖2）。術(shù)后病理提示肝左葉IHHE。術(shù)后第3天復(fù)查心臟彩色超聲示肺動脈高壓降至46 mmHg。術(shù)后第10天撤呼吸機(jī)。術(shù)后2個月心臟彩色超聲示房間隔缺損（Ⅱ），4.0 mm，左室射血分?jǐn)?shù)74%，余未見異常；腹部超聲無異常。

圖2 例1術(shù)后血管瘤圖片

例2，男性，G4P2，孕39+6周足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 580 g，羊水清，無胎膜早破，生后Apgar評分10分?；純阂螯S疸持續(xù)于出生15天就診于本院?；純航憬泱w健。入院體格檢查：體溫 37℃，心率140次/min，血壓80/51 mmHg，呼吸29次/min；反應(yīng)差，頭面部及軀干輕中度黃染，耳廓畸形，胸骨左緣第2、3肋間隙可聞及Ⅱ級收縮期雜音；腹稍脹，肝右側(cè)肋下5 cm，劍突下6 cm，左側(cè)肋下4 cm，質(zhì)中。入院心彩超示房間隔缺損（Ⅱ），8 mm，左向右分流，肺動脈高壓（47 mmHg），雙房大，右室稍大，降主動脈流速增快，左室射血分?jǐn)?shù)67.2%。胸片示心影飽滿，兩肺紋理模糊、腹部超聲示肝臟回聲不均勻，呈多發(fā)團(tuán)塊狀高回聲改變，邊界尚清，肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)內(nèi)徑增寬，肝靜脈明顯擴(kuò)張。腹部CT示肝臟增大，內(nèi)見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，主要呈持續(xù)強(qiáng)化，肝靜脈增粗，腫塊由肝動脈分支供血，肝動脈增粗，肝臟多發(fā)血管源性腫瘤首先考慮，血管內(nèi)皮瘤可能（圖3）。患兒入院當(dāng)天出現(xiàn)呼吸急促，給予吸氧治療。第2天呼吸急促加劇，給予呼吸機(jī)輔助通氣；同時出現(xiàn)心率快、肝臟肋下進(jìn)行性增大，尿量少，胸片提示心影大，考慮心力衰竭，給予限液、米力農(nóng)強(qiáng)心擴(kuò)血管、速尿利尿等對癥治療。因患兒病情危重，病情復(fù)雜，擬于入院第5天行肝動脈栓塞手術(shù)治療，當(dāng)天因失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、重癥感染死亡。

圖3 例2肝臟CT增強(qiáng)后表現(xiàn)

2 討論

IHHE是嬰幼兒期最常見的肝臟良性腫瘤，通常85%的患兒在2月齡內(nèi)出現(xiàn)癥狀，女性多見，男女發(fā)病比例為1.3:1～2:1[2]。IHHE臨床表現(xiàn)多樣，大多無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)的癥狀也多取決于瘤體大小和位置，可表現(xiàn)為肝腫大、腹脹或可觸及的上腹部腫塊、厭食嘔吐等[2-3]。IHHE常因充血性心力衰竭、肝臟腫大和皮膚血管瘤的經(jīng)典三聯(lián)征被識別[4]，而且時常伴有甲狀腺功能異常。IHHE如發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥則病死率高，包括高輸出量的充血性心力衰竭、凝血障礙和血小板減少癥（Kasabach-Merritt綜合征）等。嚴(yán)重心力衰竭是IHHE的主要死亡原因之一，但大多數(shù)IHH病例可沒有癥狀自然消退[5]。

IHHE發(fā)生心力衰竭的病理生理學(xué)機(jī)制之一就是動靜脈畸形，可引起肝內(nèi)動靜脈分流、外周血管阻力降低和血容量增加，血液通過動靜脈分流導(dǎo)致心輸出量增加，進(jìn)而引起充血性心力衰竭；擴(kuò)張的肝臟動脈血液再循環(huán)回右心導(dǎo)致明顯的心力衰竭[6]。一般來說，IHHE患兒出現(xiàn)心力衰竭的中位年齡約為1個月，可導(dǎo)致高達(dá)70%的未經(jīng)治療且無癥狀者死亡。因此，一旦出現(xiàn)癥狀，就要積極治療[3]。IHHE的動靜脈分流可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺淤血，這種病理生理狀態(tài)易導(dǎo)致細(xì)菌繼發(fā)感染；此外，由于心臟擴(kuò)大和肺動脈擴(kuò)張，支氣管和肺組織受到壓迫，易引起肺氣腫及肺不張，導(dǎo)致重癥肺炎，繼而引起呼吸衰竭[7]。

IHHE的診斷主要取決于影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，超聲檢查是診斷的首選，腹部CT可進(jìn)一步明確診斷和確定病變程度。在超聲檢查中，IHHE可表現(xiàn)為邊界清晰，低回聲、高回聲或高低相間的混合回聲，部分可伴有出血、壞死、纖維化或鈣化。彩色多普勒超聲瘤體內(nèi)部血流信號豐富[7]。CT影像上IHHE表現(xiàn)為邊界清楚的低密度病灶，98.7%的IHHE是低密度，伴有出血和鈣化時可為高密度[8]；增強(qiáng)掃描動脈期腫塊邊緣表現(xiàn)為環(huán)形或粗條索樣強(qiáng)化，呈“雙環(huán)征”，內(nèi)部呈不均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肝實質(zhì)；門脈期及延遲期自周邊向中心漸進(jìn)性強(qiáng)化[9]。MRI因其無輻射且對比度高，優(yōu)于CT檢查，IHHE在MRI上表現(xiàn)為邊界清楚光滑的勻質(zhì)信號，呈現(xiàn)低T 1和高T 2信號；增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT一致，多呈全瘤強(qiáng)化[10]。

IHHE患兒預(yù)后良好，大多可自行消退，如果患兒無癥狀，則無需治療。IHHE的主要治療方法包括藥物治療（糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾）、放射治療和手術(shù)（肝動脈結(jié)扎、肝切除或肝臟移植）。該病的一線治療藥物是糖皮質(zhì)激素[11]，激素一直被認(rèn)為是控制血管瘤生長和并發(fā)癥的有效藥物。2008年首次報道普萘洛爾可誘導(dǎo)血管瘤消退，且安全有效[12]，現(xiàn)已逐步替代糖皮質(zhì)激素成為新的一線治療的希望。其他藥物治療包括長春新堿、放線菌素D、干擾素等。若藥物治療無效可采取放射介入治療，如肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞、外科手術(shù)切除甚至肝移植。肝臟血管瘤手術(shù)治療指征：①血管瘤體最大直徑＞5 cm，且有明顯癥狀；②血管瘤出現(xiàn)惡變、破裂出血，繼發(fā)嚴(yán)重血小板減少癥等并發(fā)癥；③解剖位置深及肝內(nèi)彌漫生長的血管瘤[13]。腫瘤直徑＞5 cm的局灶性腫瘤，由于可以產(chǎn)生病理變化，如動靜脈瘺（肝動脈-肝靜脈或肝動脈-門靜脈）產(chǎn)生充血性心力衰竭，病死率達(dá)90%；或發(fā)生Kasabach-Merritt現(xiàn)象，且藥物治療不佳，腫瘤有進(jìn)展趨勢，故考慮以一期完整切除為主要治療方式[14]。國內(nèi)已有報道對直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤采用手術(shù)治療，行局限性腫瘤切除20例，左半肝切除2例，手術(shù)預(yù)后可[14]。對于藥物治療效果欠佳、心功能急劇惡化者需要緊急中斷動靜脈分流，比如行肝動靜脈瘺栓塞術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管動靜脈瘺栓塞術(shù)被認(rèn)為是治療肝動靜脈分流最有效的方法[5]。早期治療IHHE引起的癥狀性心力衰竭可顯著改善預(yù)后，治療包括液體管理、應(yīng)用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[15]。

隨著孕期超聲的發(fā)展，產(chǎn)前超聲在發(fā)現(xiàn)IHHE中的作用越來越大，很多在產(chǎn)檢時可發(fā)現(xiàn)。胎兒肝血管內(nèi)皮瘤最早可在孕16周診斷，其超聲表現(xiàn)多樣，高回聲、低回聲或混合回聲，腫塊內(nèi)部或周邊有豐富的血流信號，部分腫塊內(nèi)存在動靜脈瘺。肝臟血管瘤瘤體均較大，邊界清晰，血流豐富，使瘤體內(nèi)形成動-靜脈交通。當(dāng)靜脈負(fù)荷過重時，可造成胎兒充血性心力衰竭，產(chǎn)前超聲可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、全身水腫、胸腹水等表現(xiàn)。因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肝臟腫塊或?qū)m內(nèi)有上述類似表現(xiàn)時，應(yīng)考慮IHHE可能，必要時可行MRI檢查。MRI可顯示胎兒腹部腫塊，且由于MRI軟組織對比度好，能較好鑒別較大胎兒腹部腫塊的臟器來源。由于血管內(nèi)皮瘤內(nèi)的出血和壞死程度不同，MRI是超聲的有益補(bǔ)充，對妊娠結(jié)局、治療方案選擇有重要作用[16-17]。例1患兒就是在其母孕期體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，超聲提示左上腹混合型包塊（來源于肝臟不除外）、心胸比增大。隨著產(chǎn)前超聲診斷水平不斷提高，IHHE產(chǎn)前檢出已有相當(dāng)大的比例。

本組例1患兒于產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展快，藥物治療失敗后選擇手術(shù)治療，術(shù)后預(yù)后好；例2于生后2周經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)IHHE，雖擬緊急行肝動靜脈瘺栓塞術(shù)以阻斷動靜脈血流，改善心力衰竭等癥狀，但由于心功能急劇惡化，病情進(jìn)展快而死亡。

綜上，IHHE患兒通常預(yù)后良好，但如合并心力衰竭等并發(fā)癥則病死率高。如胎兒或新生兒超聲提示有肝臟腫塊，同時伴有心臟擴(kuò)大、全身水腫、胸腹水等表現(xiàn)時，應(yīng)積極行腹部超聲等檢查，必要時CT檢查排除IHHE。產(chǎn)科、新生兒科、外科、影像科醫(yī)師應(yīng)密切合作，早期識別IHHE，并給予早期干預(yù)、治療，以改善預(yù)后。