孫春平 張智偉 謝育梅 李俊杰 謝兆豐 錢明陽(yáng)

1.廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院心兒科（廣東廣州 510100）；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管外科（廣東廣州 510515）

肺動(dòng)脈分支狹窄見(jiàn)于孤立的情況、先天性心臟病以及外科手術(shù)后，約占先天性心臟病總數(shù)的2%～3%，可導(dǎo)致不同程度肺血流量減少及右心室收縮期壓力負(fù)荷增加，右心室肥厚，隨著年齡的增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈狹窄可加重[1]。以往外科手術(shù)是肺動(dòng)脈分支狹窄唯一的治療選擇，而外科手術(shù)困難，包括狹窄部位難以到達(dá)及狹窄處迂曲、疤痕增生難以外科處理，介入可以克服這些問(wèn)題并且避免再次開(kāi)胸，肺動(dòng)脈分支狹窄的治療方法已經(jīng)發(fā)展為球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)[2]。我國(guó)能開(kāi)展介入治療肺動(dòng)脈狹窄的中心少，并且例數(shù)不多。本文旨在研究介入治療的療效及其安全性，為將來(lái)的治療提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以廣東省心血管病研究所2012年1月至2017年12月間接受球囊成形或支架置入治療肺動(dòng)脈分支狹窄的患兒為研究對(duì)象。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②存在肺動(dòng)脈分支狹窄，符合經(jīng)球囊成形或支架置入治療適應(yīng)癥并實(shí)施治療者；③排除合并需要外科治療的其他心臟病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡，術(shù)前體格檢查、心電圖、X線胸片及TTE結(jié)果，手術(shù)療效、并發(fā)癥以及隨訪結(jié)果。

1.2.2 肺動(dòng)脈分支狹窄需要干預(yù)的適應(yīng)癥[3-4]包括以下之一：①狹窄處壓力差≥20 mmHg；②右心室或近側(cè)主肺動(dòng)脈壓力＞主動(dòng)脈壓力的1/2或右心室壓力＞50 mmHg；③單邊肺血流量＜35%。

1.2.3 介入治療步驟 采用全身靜脈麻醉后，進(jìn)行右心室、主肺動(dòng)脈及分支肺動(dòng)脈測(cè)壓，主肺動(dòng)脈造影（圖 1）及選擇性分支肺動(dòng)脈造影。選擇氣囊導(dǎo)管及支架直徑以接近狹窄遠(yuǎn)端正常直徑為佳，球囊及支架的中央處于最狹窄處，以1∶4稀釋造影劑連接壓力泵，使用8至12 atm膨脹球囊或支架直到腰部消失或明顯不可能再擴(kuò)大。其中2例合并輕至中度右肺動(dòng)脈狹窄，先行球囊成形后，再行左肺動(dòng)脈支架置入。6例局限左肺動(dòng)脈狹窄術(shù)中用球囊成形后肺血管直徑明顯增加及壓力階差明顯下降，無(wú)再行支架置入。有4例極重度左肺動(dòng)脈狹窄，先予Boston 3 mm×6 mm冠脈切割球囊及Abbott 3mm×15mm球囊擴(kuò)張后再行支架置入。

圖1 肺動(dòng)脈造影

1.2.4 隨訪方案 術(shù)后24小時(shí)使用低分子肝素0.01 mg/kg抗凝，術(shù)后3個(gè)月每日同時(shí)口服氯吡格雷1～2 mg/kg和阿司匹林3～5 mg/kg抗凝治療，3個(gè)月后改為每日單服阿司匹林3～5 mg/kg至術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后24小時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行TTE及ECG隨訪，評(píng)價(jià)支架內(nèi)血流是否通暢和肺血管狹窄改善情況；測(cè)量右心室壓力及原狹窄處的壓差。術(shù)后3～6個(gè)月行心臟螺旋CT復(fù)查，評(píng)估支架置入效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共40例患兒，男28例、女12例，中位年齡3.5（2.0～6.8）歲。肺動(dòng)脈瓣閉鎖術(shù)后14例、法洛四聯(lián)癥術(shù)后14例、孤立左肺動(dòng)脈狹窄6例、右心室雙出口術(shù)后2例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后2例、風(fēng)疹綜合征1例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后左肺動(dòng)脈狹窄1例。34例患兒接受支架置入術(shù)，其中男24例、女10例，中位年齡3.5（2.0～6.2）歲；6例患兒行球囊成形術(shù)，其中男4例、女2例，中位年齡3.0（1.4～10.0）歲。

表1 肺動(dòng)脈分支狹窄支架置入術(shù)前與術(shù)后比較（n=34）

2.2 支架植入及球囊成形術(shù)后即刻效果

34例行支架置入患兒中，31例用美國(guó)Boston Scientific Express SD/LD球囊支架，球囊直徑分別為7 mm、8 mm和10 mm，支架長(zhǎng)度25 mm或37 mm；3例用HIPPOCAMPUS腎動(dòng)脈支架，2例為6 mm×20 mm、1例為7 mm×20 mm；均選擇6F/7F輸送長(zhǎng)鞘。所有患兒支架均成功置入最狹窄處。支架置入后，收縮壓壓差明顯下降，狹窄段的最小直徑明顯增加；右心室收縮壓明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1，均為心導(dǎo)管測(cè)壓。6例球囊成形患兒均選用Balt球囊，球囊直徑分別為10 mm×20 mm、18 mm×30 mm，無(wú)并發(fā)癥。球囊成形術(shù)后收縮壓壓差明顯下降，狹窄段的最小直徑明顯增加，右心室收縮壓明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2，均為心導(dǎo)管測(cè)壓。

2例患兒合并右肺動(dòng)脈輕中度狹窄，先行經(jīng)皮球囊右肺動(dòng)脈成形術(shù)，再行左肺動(dòng)脈支架置入。4例極重度狹窄患兒先行球囊擴(kuò)張?jiān)傩兄Ъ苤萌搿?例為PDA封堵術(shù)后7年，左肺動(dòng)脈血管受壓，先用Balt 12 mm×30 mm球囊成形后壓力階差無(wú)改善，再用Boston Scientific 8 mm×27 mm支架進(jìn)行置入后狹窄處明顯增寬。1例合并一條側(cè)支血管形成，同時(shí)用先健公司動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（型號(hào)08-10 mm）封堵側(cè)支血管。

2.3 并發(fā)癥

1例術(shù)中出現(xiàn)支架移位至主肺動(dòng)脈，明顯阻擋血流，予抓捕器抓出后再行支架置入。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)靜脈瘺，予加壓包扎后可逐漸消退。所有患兒無(wú)肺動(dòng)脈破裂及血管瘤形成。無(wú)死亡病例。

2.4 隨訪結(jié)果

34例支架置入患兒隨訪中位時(shí)間為22個(gè)月（范圍1～60個(gè)月），無(wú)動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤形成、支架斷裂或移位的跡象。術(shù)后UCG測(cè)即刻跨支架壓差16.5（9.8～25.5） mmHg，隨訪時(shí)為23.5（16.8～34.0）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.02，P＜0.001）。

6例球囊成形術(shù)患兒中位隨訪時(shí)間13個(gè)月（范圍1～36個(gè)月），UCG測(cè)的原狹窄處壓差術(shù)后即刻為33.0（15.5～45.5）mmHg，隨訪時(shí)為36.0（16.0～58.5）mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.83，P=0.068）。

其中1例隨訪36個(gè)月，增強(qiáng)CT顯示支架內(nèi)見(jiàn)血栓形成，UCG所測(cè)壓差為36 mmHg，其余患兒肺動(dòng)脈分支血流通暢。

3 討論

肺動(dòng)脈分支狹窄常見(jiàn)于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后患兒，手術(shù)處瘢痕增生、血管牽拉、血栓堵塞可導(dǎo)致肺動(dòng)脈分支狹窄；先天性肺動(dòng)脈分支狹窄、封堵器也可導(dǎo)致左肺動(dòng)脈受堵。外科手術(shù)通常是那些沒(méi)有介入指征或同時(shí)需要其他外科手術(shù)的心血管患兒的首要選擇。以介入為基礎(chǔ)的干預(yù)措施既可使患兒避免體外循環(huán)，也可對(duì)肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端狹窄進(jìn)行處理，同時(shí)避免再次開(kāi)胸治療[5]。

本研究34例患兒行支架置入，術(shù)后其壓力階差明顯減少及最窄處直徑明顯增寬。說(shuō)明支架置入后分支肺動(dòng)脈狹窄可得到明顯改善。隨訪過(guò)程中，支架處壓力階差有不同程度升高，但支架內(nèi)血流通暢。這與O'Laughlin等[6]在1991年首次報(bào)道的分支肺動(dòng)脈支架置入的結(jié)論相符，23例患者壓力階差明顯下降。在中期和長(zhǎng)期隨訪時(shí)，患兒繼續(xù)維持其肺動(dòng)脈分支通暢[7-8]。支架再狹窄可能是由于支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生所致，部分為相對(duì)狹窄及支架血栓形成。有研究表明，支架過(guò)度擴(kuò)張、重疊和支架與血管壁形成尖銳角是支架內(nèi)內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素[9]。通常支架置入后6個(gè)月內(nèi)會(huì)覆蓋一層薄層新生內(nèi)膜，一般2 mm內(nèi)的新內(nèi)膜是正常的。然而，新內(nèi)膜增生可能導(dǎo)致再狹窄，特別對(duì)于兒童，肺動(dòng)脈分支小，增生2 mm內(nèi)膜可明顯導(dǎo)致管腔縮小，隨訪過(guò)程中更加容易出現(xiàn)狹窄。如出現(xiàn)狹窄必要時(shí)進(jìn)行再次擴(kuò)張，相關(guān)研究報(bào)道在7.2±4.3年隨訪結(jié)果中，患兒平均接受1.2次球囊/支架治療[10]。

支架置入術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有支架移位、斷裂、堵塞分支血管，血管破裂，假性動(dòng)脈瘤形成，栓塞形成，肺水腫。本組1例患兒支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架移位至主肺動(dòng)脈，導(dǎo)致主肺動(dòng)脈血流速度增快，考慮肺動(dòng)脈分支狹窄處遠(yuǎn)端偏小，支架遠(yuǎn)端成形不好，成功用抓捕器抓出后，再次行支架置入，用更大的壓力擴(kuò)張支架后成形好。

表2 肺動(dòng)脈分支狹窄球囊成形術(shù)前與術(shù)后的比較 （n=6)

6例行球囊成形術(shù)患兒均為肺動(dòng)脈分支局限狹窄，球囊成形后壓力階差可得到明顯降低，血管增寬不及支架置入明顯，其隨訪過(guò)程中原狹窄處壓力階差上升不明顯。球囊成形術(shù)本質(zhì)上為一種姑息治療，緩解狹窄處梗阻，對(duì)于小嬰兒，如果僅有單側(cè)的肺動(dòng)脈狹窄，血流動(dòng)力學(xué)影響較小，球囊擴(kuò)張反應(yīng)性大多較好；盡管支架植入的近期療效好，但支架植入在小嬰兒中并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]，因此不必急于行支架植入手術(shù)。本研究中支架置入為長(zhǎng)段狹窄的首選治療方案，而對(duì)球囊成形后壓差下降不明顯及狹窄處直徑增加不明顯的患兒可選支架置入，主要為緩解右心室負(fù)荷及利于肺的發(fā)育，為將來(lái)的治療爭(zhēng)取治療時(shí)間。如再狹窄，可行人工血管置換、可擴(kuò)張的支架置入等方法進(jìn)行治療。

綜上所述，支架置入可明顯改善兒童分肺動(dòng)脈分支狹窄，中期隨訪發(fā)現(xiàn)患兒仍可保持血流通暢。球囊成形術(shù)可緩解小年齡患兒狹窄處的梗阻，為將來(lái)進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。