劉香連

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院老年病分院老年科，廣東深圳 518020）

腦卒中吞咽功障礙指的是腦卒中患者無法正常吞咽，從而引起的誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，該疾病主要致病因素為皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射損傷， 吞咽功能障礙治愈難度較大，目前尚無特效藥物，對患者日常生活影響較大，不斷優(yōu)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)。 針對腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可一定程度改善患者吞咽功能，但值得關(guān)注的是當(dāng)前康復(fù)團(tuán)隊(duì)小組主要由臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師及護(hù)理人員組建， 但實(shí)際康復(fù)過程中，患者家屬擔(dān)當(dāng)重要角色，患者所有照顧行為基本均由家屬承擔(dān)，因此早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程應(yīng)充分發(fā)揮家屬的作用[2]。 該研究2019年1—12月就家屬參與早期康復(fù)護(hù)理對24例腦卒中后吞咽障礙患者短期預(yù)后的效果進(jìn)行研究分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集48例腦卒中后吞咽障礙患者臨床資料，雙盲法分組，對照組24例，試驗(yàn)組24例。試驗(yàn)組男患15例，女患9例；年齡最大79歲，最小50歲，平均年齡（65.5±2.1）歲；腦卒中類型：腦出血12例，腦梗死12例；病變部位：腦干12例，大腦皮質(zhì)8例，基底節(jié)區(qū)4例。 對照組男患14例，女患10例；年齡最大77歲，最小52歲，平均年齡（65.6±2.2）歲；腦卒中類型：腦出血10例，腦梗死14例；病變部位：腦干11例，大腦皮質(zhì)10例，基底節(jié)區(qū)3例。 兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識清楚，可進(jìn)行配合護(hù)理干預(yù)；（2）洼田飲水試驗(yàn)≥2 級；（3）患者及家屬對研究目的、方法詳細(xì)了解，簽訂同意協(xié)議書，報(bào)送該院倫理委員會審批通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肺部疾?。唬?）合并重要臟器功能衰竭；（3）非腦卒中所致的吞咽功能障礙；（4）認(rèn)知功能障礙[3]。

1.2 護(hù)理方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員向患者及家屬講解吞咽功能障礙相關(guān)知識，發(fā)生機(jī)制、危害及康復(fù)護(hù)理的必要性等，協(xié)助患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及發(fā)聲訓(xùn)練。 試驗(yàn)組接受家屬參與早期康復(fù)護(hù)理：（1）康復(fù)護(hù)理計(jì)劃制定，腦卒中患者入院后進(jìn)食前需進(jìn)行吞咽功能篩查，確診為吞咽功能障礙后，家屬與醫(yī)師、康復(fù)師及護(hù)理人員共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，包含護(hù)理時(shí)間的確定、方式的選擇、緊急情況的處理等；（2）吞咽攝食管理，家屬協(xié)助患者進(jìn)行進(jìn)食，進(jìn)食前評估基本病情，選擇進(jìn)食體位，合理控制喂食量、喂食速度等，評估患者誘發(fā)吞咽反射因素、口腔清潔等；（3）營養(yǎng)支持護(hù)理，日常護(hù)理工作中家屬密切關(guān)注患者精神狀態(tài)、 食欲、進(jìn)食過程是否容易嗆咳等，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員確定營養(yǎng)支持途徑是否合適，并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，不斷調(diào)整營養(yǎng)支持方案；（4）家屬陪伴患者的時(shí)間最長，作為患者社會支持的重要組成部分，日常護(hù)理中應(yīng)定期評估患者心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，與醫(yī)護(hù)人員溝通后協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定心理疏導(dǎo)方案，積極對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，不斷鼓勵患者，贊美患者，如有必要及時(shí)尋求心理咨詢師幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽障礙分級，治療1 個(gè)月后行洼田飲水試驗(yàn)，1 次飲完，無嗆咳Ⅰ級，分2 次或多次飲完，未出現(xiàn)嗆咳為Ⅱ級，1 次飲完，但出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級，分2 次或以上飲完，部分出現(xiàn)嗆咳為Ⅳ級，多次飲完，每次出現(xiàn)嗆咳為Ⅴ級[4]。

（2）并發(fā)癥比率，嗆咳、吸入性肺炎及窒息。

（3）生活質(zhì)量評分：干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月評定，采用SF-36 量表，8 個(gè)維度：PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH，得分越高，生活質(zhì)量越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件， 生活質(zhì)量評分用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；吞咽障礙分級、并發(fā)癥比率用（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙分級對比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者吞咽障礙分級比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組患者Ⅰ級、Ⅱ級所占比率高于對照組， Ⅲ級比率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者Ⅳ級、Ⅴ級比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組吞咽障礙分級對比[n(%)]

表3 兩組生活質(zhì)量評分對比[（±s），分]

表3 兩組生活質(zhì)量評分對比[（±s），分]

組別 時(shí)間PF RP BP GH VT SF RE MH試驗(yàn)組 干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對照組 干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 干預(yù)后值P 干預(yù)后值15.40±7.3424.50±7.044.380＜0.0515.46±7.2217.98±7.561.180＞0.053.090＜0.057.06±1.2515.00±2.3814.470＜0.057.11±1.1811.21±2.058.490＜0.055.910＜0.0560.90±5.4574.88±5.6312.280＜0.0560.97±5.4167.77±5.304.400＜0.054.500＜0.0528.77±5.6037.99±5.405.810＜0.0528.73±5.5632.28±5.072.310＜0.053.780＜0.0538.67±6.7057.00±6.749.450＜0.0538.62±6.8746.66±6.544.150＜0.055.390＜0.0533.00±5.4853.37±5.0813.350＜0.0533.11±5.4446.76±5.738.460＜0.054.230＜0.0520.85±3.4542.90±3.7521.200＜0.0520.81±3.5831.33±3.5810.180＜0.0510.920＜0.0543.90±4.7560.15±4.5912.050＜0.0543.96±4.6452.20±4.236.430＜0.056.240＜0.05

2.2 并發(fā)癥比率對比

試驗(yàn)組患者并發(fā)癥比率4.17%，低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比率對比[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量評分對比

護(hù)理干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評分均提高，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

吞咽是通過特定刺激引起的反射活動，腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙的主要原因?yàn)槠溥\(yùn)動中樞及相關(guān)神經(jīng)受損，主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)間延長、舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動異常。 患者出現(xiàn)吞咽障礙導(dǎo)致無法正常進(jìn)食，食物滯留于厭骨、梨狀隱窩，引起誤吸。 長期吞咽功能障礙對患者攝食造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者病死率10%左右，而腦卒中后吞咽障礙患者病死率高達(dá)30%左右，針對此病目前臨床尚無特效藥， 主要通過康復(fù)護(hù)理促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，可見對腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施積極的護(hù)理干預(yù)十分必要[6]。

3.1 家屬參與早期康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中后吞咽障礙

據(jù)相關(guān)研究指出，家屬參與早期康復(fù)護(hù)理能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短患者住院時(shí)間， 具有重要的臨床實(shí)踐意義。 目前我國越來越多學(xué)者對此進(jìn)行深入研究，關(guān)注家屬在吞咽功能障礙患者康復(fù)過程的重要性[7]。 該研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組患者Ⅰ級、Ⅱ級所占比率高于對照組，Ⅲ級比率低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。家屬參與早期康復(fù)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員可對家屬提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)， 患者熟練掌握護(hù)理技巧，即使患者出院后，仍可接受較為正規(guī)的康復(fù)護(hù)理[8]。 護(hù)理過程通過與患者親密接觸， 對患者當(dāng)前病情進(jìn)行評估， 為醫(yī)護(hù)人員調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案提供有效依據(jù)，家屬在吞咽功能患者護(hù)理工作中的角色越來越重要[9]。

3.2 家屬參與早期康復(fù)護(hù)理可有效減少腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥比率4.17%，低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙會進(jìn)一步導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者恢復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重阻礙，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。 家屬是腦卒中患者主要照顧者和康復(fù)訓(xùn)練督促者，如家屬缺乏護(hù)理知識，不具備相應(yīng)的護(hù)理技巧，導(dǎo)致腦卒中吞咽功能障礙患者嗆咳、 誤吸發(fā)生率較高，部分患者甚至出現(xiàn)窒息，對生命造成威脅[11]。家屬參與到早期康復(fù)護(hù)理可充分發(fā)揮家屬輔助訓(xùn)練、輔助進(jìn)食及社會支持的作用， 尤其是患者心理狀態(tài)的改善，家屬給予患者情感支持對患者心理建設(shè)具有重要作用，從而使患者主動配合治療和康復(fù)護(hù)理[12]。

綜上所述，家屬參與早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中后吞咽障礙患者短期預(yù)后效果明顯， 可有效改善吞咽障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。