安建春

（白城市醫(yī)院，吉林白城 137000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部骨折，一般是橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm 以內(nèi)的骨折， 常伴橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的損傷。 暴力外傷是主要的致病原因，以老年女性人群多見(jiàn)，且一般合并骨質(zhì)疏松。 發(fā)生后可引起局部腫脹疼痛而影響腕關(guān)節(jié)功能[1]，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。 治療后可獲得較好預(yù)后，數(shù)年后少數(shù)損傷較重且治療不當(dāng)引起骨骺早期閉合者，可出現(xiàn)尺骨長(zhǎng)、橈骨短、手腕橈偏的Madelung 畸形。應(yīng)重視骨折后的康復(fù)訓(xùn)練，保持骨折對(duì)位，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)骨折活動(dòng)功能，防止畸形。 閉合復(fù)位外支架固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為臨床常用手術(shù)治療方法。該研究選擇2017年1月—2019年12月該院手術(shù)治療的96例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象， 按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和研究組，分別采用閉合復(fù)位外支架固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)并康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀察兩組患者康復(fù)效果的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院手術(shù)治療的96例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，均為AO C 型骨折。按照手術(shù)方法不同分為兩組。

對(duì)照組患者中，男性17例，女性31例；年齡范圍在61～79歲之間，中位年齡65.0歲；從發(fā)生部位看，左側(cè)27例，右側(cè)21例；從骨折AO 分型看，C1 型16例，C2 型21例，C3 型11例。 研究組患者中，男性19例，女性29例；年齡范圍在62～82歲之間，中位年齡67.0歲；從發(fā)生部位看，左側(cè)25例，右側(cè)23例；從骨折AO分型看，C1 型18例，C2 型20例，C3 型10例。 兩組患者的性別組成、中位年齡、發(fā)生部位和AO 骨折分型構(gòu)成比、術(shù)前腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、旋前和旋后活動(dòng)度均數(shù)等資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行閉合復(fù)位外支架固定術(shù)， 其基本步驟為：臂叢麻醉，氣囊止血帶下分別于橈骨骨折近端和第二掌骨分別打入2 枚外支架螺釘或在第二和第三掌骨分別擰入1 枚外固定螺釘，安裝外固定支架，C 臂X 線機(jī)監(jiān)視下骨折復(fù)位，調(diào)節(jié)外固定支架長(zhǎng)度，使橈骨下尺偏角、長(zhǎng)度和掌傾角等恢復(fù)正常關(guān)系。 必要時(shí)用克氏針撬撥復(fù)位，滿意后予外固定支架固定。

研究組行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)， 其基本步驟為：臂叢麻醉，氣囊止血帶下在前臂橈掌側(cè)橫紋向近側(cè)作6 cm 縱切口，切開(kāi)皮膚和皮下，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，顯露旋前方肌，在橈側(cè)切斷旋前方肌，顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折。用小骨膜剝離子撬拔骨折間隙，復(fù)位壓縮關(guān)節(jié)面，使橈骨下尺偏角、長(zhǎng)度和掌傾角等恢復(fù)正常關(guān)系。臨時(shí)用克氏針固定，復(fù)位橈骨長(zhǎng)度和腕關(guān)節(jié)面滿意后，用斜T 形鋼板固定骨折，若存在骨缺損行植骨。 術(shù)中保護(hù)正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈，逐層關(guān)閉切口[2-3]。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練主要分為早期康復(fù)訓(xùn)練和后期康復(fù)訓(xùn)練。 早期康復(fù)訓(xùn)練主要行五指伸直和握拳鍛煉，防止上肢長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后引起的肌肉廢用性萎縮。 后期康復(fù)訓(xùn)練主要行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，因?yàn)楣潭ㄆ陂g腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，易致腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連攣縮，改善腕關(guān)節(jié)的僵硬疼痛等癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)

按照標(biāo)準(zhǔn)判定的兩組患者治療效果，觀察骨折愈合時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，按照標(biāo)準(zhǔn)判定療效[4]：顯效是指治療后患者的癥狀消失，腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、旋前和旋后活動(dòng)度正常，無(wú)骨折延遲愈合等并發(fā)癥；有效是指治療后患者的癥狀改善，腕關(guān)節(jié)功能中背伸、尺偏、旋前和旋后活動(dòng)度改善，無(wú)骨折延遲愈合等并發(fā)癥；無(wú)效是指治療后患者未達(dá)到以上的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率

對(duì)照組患者中，顯效24例，有效11例，無(wú)效13例，治療總有效率為72.92%；研究組患者中，顯效34例，有效13例，無(wú)效1例，治療總有效率為97.92%，假設(shè)檢驗(yàn)表明，研究組療效和治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（療效Zc=2.68，總有效率χ2=12.00，P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表2 兩組患者療效和治療總有效率的比較[n(%)]

2.2 骨折愈合時(shí)間和功能鍛煉時(shí)間

對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間為（15.14±2.56）d，功能鍛煉時(shí)間為（14.25±3.07）d；研究組患者骨折愈合時(shí)間為（11.06±2.05）d，功能鍛煉時(shí)間為（7.29±2.14）d，假設(shè)檢驗(yàn)表明，研究組患者折愈合時(shí)間和功能鍛煉時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間和功能鍛煉時(shí)間的比較[（±s），d]

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間和功能鍛煉時(shí)間的比較[（±s），d]

組別骨折愈合時(shí)間 功能鍛煉時(shí)間對(duì)照組研究組t 值P 值15.14±2.5611.06±2.058.62＜0.0514.25±3.077.29±2.1412.88＜0.05

2.3 并發(fā)癥總發(fā)生率

對(duì)照組患者中，5例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，3例患者出現(xiàn)骨折不愈合，3例患者出現(xiàn)肢體腫脹，總發(fā)生率為22.92%；研究組患者分別出現(xiàn)1例、2例和1例，總發(fā)生率為8.33%， 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.87，P＜0.05）。

3 討論

低能量損傷和高能量損傷均可致橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生，尤其多見(jiàn)于合并骨質(zhì)疏松的女性。 保守治療和手術(shù)治療是現(xiàn)階段治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的最常用方法，保守治療以石膏外固定為主，固定時(shí)間長(zhǎng)，固定期間肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，由于不能對(duì)抗軸向負(fù)荷，且會(huì)造成后期肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)功能異常，嚴(yán)重影響日常生活和工作質(zhì)量。 因此，對(duì)于符合手術(shù)指征者，應(yīng)及早采取手術(shù)治療方案，該研究選擇閉合復(fù)位外支架固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方法。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后即可行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉， 可降低骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。 傳統(tǒng)閉合復(fù)位外固定術(shù)需在拆除外固定支架后行全面功能鍛煉，不利于提高和改善腕關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度。 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可獲得滿意復(fù)骨短縮，獲得良好復(fù)位效果， 可直接撬撥復(fù)位避免出現(xiàn)橈骨短縮，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系[5-6]。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要有早期和后期康復(fù)訓(xùn)練。 早期康復(fù)訓(xùn)練主要行五指伸直和握拳鍛煉，防止上肢長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后造成的肌肉廢用性萎縮；后期康復(fù)訓(xùn)練主要是腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，優(yōu)于固定期間腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，易致腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連攣縮，后期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)可改善腕關(guān)節(jié)的僵硬疼痛等癥狀。 要根據(jù)臨床過(guò)程和穩(wěn)定程度，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)次數(shù)和運(yùn)動(dòng)幅度，4 周方可由輕到重持重。

年齡>80歲、骨水泥滲漏、骨質(zhì)疏松、未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療、25-OH-D<8.0 ng/mL 為引起老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需高度重視并強(qiáng)化預(yù)防措施[7]。

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法較多，應(yīng)重視中醫(yī)藥在治療中的作用，并進(jìn)行合理應(yīng)用。 鄭樹恒[8]采取隨機(jī)數(shù)字表將86例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為兩組，對(duì)照組患者給予手法復(fù)位加小夾板固定進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用消活外敷散治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分低于對(duì)照組,骨折愈合、消腫、疼痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組， 說(shuō)明通過(guò)手法復(fù)位加小夾板固定聯(lián)合消活外敷散能提高老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果， 緩解患者疼痛感，有效縮短愈合時(shí)間、消腫時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間。

王雷等[9]將80例老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為兩組，皆行手法整復(fù)夾板外固定術(shù)，對(duì)照組術(shù)后口服盤龍七片， 研究組依據(jù)行氣消瘀—接骨續(xù)筋—補(bǔ)肝益腎三期辨證用藥治療，治療后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均較治療前明顯下降，其中治療后1、2、3 個(gè)療程研究組VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；治療后兩組Dienst 功能評(píng)分均較治療前明顯提高，其中研究組Dienst 功能評(píng)分及優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組；治療后研究組較對(duì)照組骨折愈合時(shí)間明顯縮短，可見(jiàn)三期辨證聯(lián)合手法整復(fù)夾板固定對(duì)老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,能夠明顯改善患者的疼痛、腫脹癥狀,促進(jìn)骨折的愈合及功能的早期恢復(fù)。 汪志炯等[10]研究表明，消腫膏聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折在消除關(guān)節(jié)腫脹、減輕骨折早期疼痛、促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高整體療效方面效果顯著, 且可以有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

該研究選擇該院手術(shù)治療的96例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象， 按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和研究組， 分別采用閉合復(fù)位外支架固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)并康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療， 治療后結(jié)果顯示，兩組患者療效、治療總有效率、骨折愈合時(shí)間、康復(fù)鍛煉時(shí)間和并發(fā)癥總發(fā)生率（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的療效和治療總有效率優(yōu)于閉合復(fù)位外支架固定術(shù)，可及早促進(jìn)骨折愈合，縮短康復(fù)鍛煉時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。