林 齡，鐘秋園，尹 瑋，盤廷鮮，侯 瑜（通訊作者）

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530201）

踝關節(jié)扭傷是人體活動中最常見的肌肉骨骼損傷之一，踝關節(jié)扭傷以韌帶損傷多見，其中外側副韌帶損傷占90%，ATFL 是防止距骨向前移動的重要結構，是最為薄弱，容易損傷的韌帶。而ATFL 和CFL 常合并受損?；颊叱Ｒ蚨啻熙钻P節(jié)扭傷后未及時有效治療，繼而出現(xiàn)扭傷，不穩(wěn)，再次扭傷的循環(huán)模式，最終發(fā)展成為CAI，常見打軟腿，疼痛及走不平的道路困難等癥狀。若不能及時采取有效措施進行治療，會加重軟骨磨損，進而發(fā)展創(chuàng)傷性關節(jié)炎及嚴重的骨關節(jié)炎，影響患者生活質量[1]。本研究對ATFL和CFL 進行高頻超聲診斷并分型，同時在前抽屜應力位高頻超聲下ATFL 的變化進行對比，探討高頻超聲檢查對慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定的評估及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年9 月時間段的50 例踝關節(jié)不穩(wěn)定癥狀的患者作為觀察組，另外選取50 名健康體檢者（無踝關節(jié)扭傷史，無CAI 癥狀，CAIT 評分≥28 分且AII 問卷＜5 個）作為對照組。觀察組中男性30 例，女性20 例，年齡16 ～45 歲，平均（30.21±4.24）歲，左側踝關節(jié)26 個，右側踝關節(jié)30 個；對照組體檢者中男性29 名，女性21 名，年齡17 ～45 歲，平均（30.48±4.19）歲，左側踝關節(jié)30 個，右側踝關節(jié)34 個。收集的資料對比差異不存在統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

納入標準：①CAIT 問卷，分值≤23 分；②AII 問卷，答案為“是”的數(shù)量≥5 個；③國際足踝聯(lián)盟推薦的CAI的人群篩查標準中，至少有一處顯著的踝關節(jié)扭傷史；出現(xiàn)反復扭傷或感覺不穩(wěn)狀態(tài)[2]；④≥16 年齡≤45 歲；⑤扭傷3 個月以上；⑥研究者知情并同意參與本研究。排除標準：①下肢手術史；②下肢骨折史；③其他關節(jié)肌肉損傷導致無法負重活動。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 受檢者均由同一位外科醫(yī)生做雙側踝關節(jié)前抽屜試驗和距骨傾斜試驗，前抽屜試驗陽性體征是感覺到距骨前移距離明顯大于對側。距骨傾斜試驗陽性是與正常踝關節(jié)相比，患側內翻角度增加。

1.2.2 超聲檢查 高頻超聲檢查的儀器是飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀（探頭型號SL12-5）及聲科超聲圖像診斷儀（探頭型號SL15-4 及SL10-2）?；颊咦?，保持患者小腿處于直立狀態(tài)，ATFL 走向約水平，探頭置于外踝與距骨間掃查，探頭位置略與足底平行做縱向檢查，檢查CFL 時探頭置于外踝與跟骨間掃查，探頭略與足底做垂直橫向檢查。探頭沿韌帶走行方向做縱切面掃查，觀察韌帶的形態(tài)、回聲、厚度及其連續(xù)性，與健側對應韌帶對比，動態(tài)掃查足內、外旋及內外翻時韌帶張力及活動度，觀察韌帶周圍軟組織有無血腫及關節(jié)腔積液。記錄在中立位和前抽屜應力位時雙側ATFL 長度，中立位（Ln 值），前抽屜應力位下（La 值），并用這兩個長度計算Ld 值（La-Ln），分別測量每個韌帶下的長度，每個韌帶測三次取平均值。

1.2.3 高頻超聲診斷外側副韌帶損傷的分級標準 超聲診斷分級：I 級損傷（挫傷）：韌帶腫脹增厚，厚度＞3mm，回聲減低,纖維走形連續(xù)；II 級損傷（部分撕裂）：韌帶腫脹增厚，局部連續(xù)性中斷或變細，斷端間液性成分填充，動態(tài)掃查時韌帶變長、變細、彈性減低，關節(jié)腔內可有或無積液；III 級損傷（完全撕裂）：韌帶連續(xù)性完全中斷，斷端回縮移位，動態(tài)掃查時韌帶向一端移動，無彈性，關節(jié)松弛，韌帶走形區(qū)的空間可被淺層軟組織或血腫填充，無法顯示韌帶結構，周圍關節(jié)腔可有積液。

1.3 觀察指標

記錄高頻超聲檢查呈現(xiàn)圖像。統(tǒng)計對比兩組研究者在中立位和前抽屜應力位下ATFL 長度的數(shù)據(jù)進行分析、整理。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)用軟件SPSS26.0 統(tǒng)計，定性資料用（n，%）表示，檢驗用χ2，呈正態(tài)分布的定量資料用（±s）表示，配對結果行t檢驗，統(tǒng)計有意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 ATFL 在中立位和前抽屜應力位的長度對比

觀察組患者的Ld 值、La 值和Ln 值比對照組，存在統(tǒng)計學意義，P＜0.05，詳見表1。

表1 ATFL 長度對比（±s）

表1 ATFL 長度對比（±s）

組別 個數(shù)（n） La 值（mm） Ln 值（mm） Ld 值（mm）觀察組 56 21.02±2.43 19.88±2.24 1.79±0.88對照組 64 18.66±1.54 18.02±1.02 0.51±0.29 t/ 6.4339 5.9751 10.9805 P/ 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 高頻超聲檢查分級診斷結果

觀察組患者中ATFL I 型損傷22 例，II 型損傷14 例，III 型損傷12 例；CFL I 型損傷4 例，II 型損傷1 例，III 型損傷0 例；ATFL 合并CFL I 型損傷2 例，II 型損傷0 例，III 型損傷0 例。其中20 例接受手術的患者，高頻超聲分型診斷與手術結果對照，詳見表2。

表2 20 例高頻超聲分型診斷與手術結果對照

3 討論

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)（CAI）為常見的踝關節(jié)疾病之一，常因多次踝關節(jié)扭傷，最終發(fā)展成為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)?？煞譃闄C械性不穩(wěn)（MAI）和功能性不穩(wěn)（FAI），MAI 指關節(jié)上的韌帶以及關節(jié)周圍組織松弛，包括有滑膜改變和退行性關節(jié)病變及前抽屜試驗陽性。FAI 指沒有明顯的韌帶松弛，是由本體感覺和神經(jīng)肌肉控制功能下降而引起踝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀，主要通過患者自我評價量表進行自評來診斷。FAI 和MAI 可以同時發(fā)生，F(xiàn)AI 也可能發(fā)展為MAI[3]。目前CAI 主要依靠主觀方法和客觀方法進行綜合分析診斷。前者主要包括自我評價量表，后者主要是臨床手法檢查及影像學檢查[4]。前抽屜試驗常被用于臨床上對CAI 的診斷，而距骨傾斜試驗在評價ATFL 是否合并CFL 損傷時有意義。但它們都不能準確判斷MAI 的嚴重性，目前無明確診斷標準。

X 線檢查通過觀察前抽屜、距骨傾斜應力位下距骨移位情況，間接提示韌帶松弛，但不能直接顯示韌帶的損傷情況。關節(jié)造影雖可用于韌帶損傷的檢查，但其是有創(chuàng)檢查，而踝關節(jié)血供較差，易發(fā)生感染，故不作為常規(guī)檢查推廣。MRI 雖然能觀察骨與軟組織的損傷情況，但踝關節(jié)韌帶走形復雜，形態(tài)各異，MRI 不能在同一層面顯示韌帶全程，不能動態(tài)觀察，且檢查耗時,費用昂貴。超聲檢查有價格低，可重復檢查等特點，能選擇適合的角度全面檢查，根據(jù)韌帶走行動態(tài)追蹤觀察韌帶全程，顯示韌帶改變及動態(tài)觀察韌帶張力變化，可雙側對比，不易引起漏診。

本研究中，高頻超聲在中立位和前抽屜應力位下測量ATFL 的長度變化并有明顯統(tǒng)計學意義，能判斷關節(jié)的松弛程度。ATFL 長度變化越大，距骨前移越明顯，發(fā)生前移的骨韌帶損傷越嚴重。檢查時應注意探頭與外踝要完全接觸，防止聲阻抗加大使圖像上韌帶回聲減低，要盡量使探頭與韌帶走行相平行，聲束和韌帶保持垂直，避免出現(xiàn)偽像。做趾屈和背屈動作時，應使ATFL 和CFL 充分拉緊，否則會出現(xiàn)韌帶腫脹，增厚假陽性征像，同時應多切面掃查，雙側對比，以排除假陽性。FAI 患者因沒有明顯的器質性改變，故診斷時患者自我評價的意義大于物理檢查。本研究選用CAIT 問卷和AII 問卷，CAIT 問卷的優(yōu)點是雙側踝關節(jié)單獨評價。而AII 問卷僅有12 個問題，可在短時間內篩選出FAI 患者[5]。

綜上所述，高頻超聲能更好的動態(tài)追蹤觀察并顯示踝關節(jié)韌帶損傷程度，結合ATFL 在中立位和前抽屜應力位下長度的變化，能定量、定性的分析關節(jié)韌帶的松弛程度，為臨床診斷踝關節(jié)不穩(wěn)定提供可參考依據(jù)，高頻超聲技術價格低廉，可重復使用，且具有無創(chuàng)、實時、動態(tài)特點，便于普及。