段青松，高子健，高修彩

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院影像科 江蘇 徐州 221000）

食管癌在我國的發(fā)病率逐漸上升[1]，手術(shù)切除是早期食管癌有效的治療方式，可改善患者部分癥狀，但同時(shí)也存在相應(yīng)的并發(fā)癥，吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及患者生命，及時(shí)確診并治療是挽救患者生命的關(guān)鍵[2]。目前臨床醫(yī)師的重視、完善的護(hù)理和手術(shù)的成熟，吻合口瘺的發(fā)生率和以往相比，已得到降低，但病死率仍然很高[3]。口服對(duì)比劑行消化道造影是目前胃腸疾病首選的方式之一，但對(duì)比劑外溢不明顯的患者容易誤診和漏診。螺旋CT 掃描時(shí)間短、空間分辨率高，功能多，可以直觀顯示瘺口、瘺道位置及周圍縱隔積氣、積液、脂肪密度增高、肺部感染等征象。本文將上消化道造影聯(lián)合螺旋CT 探究其在食管胃吻合口瘺的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月來我院就診的臨床疑診為食管胃吻合口瘺患者52 例為研究對(duì)象，其中男性34 例，女18 例；年齡 55 ～71 歲，平均（62.5±3.5）歲。食管癌部位：上段 17 例，中段22 例，下段13 例；臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、發(fā)熱、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)炎癥指標(biāo)升高，已排除食管靜脈曲張出血的患者。

1.2 檢查方法

入選本次實(shí)驗(yàn)的患者均行上消化道造影及螺旋CT 掃描。X 線：患者空腹，首先進(jìn)行常規(guī)胸部透視，隨后分次口服硫酸鋇，觀察及比較正位、右前斜及左前斜45 度位不同角度食道鋇劑通過情況，及把檢查床放至水平位讓患者在檢查床上翻轉(zhuǎn)，明確吻合口區(qū)是否有對(duì)比劑溢出。16 層螺旋CT 檢查：患者平躺SIEMENS 檢查床，選擇層厚5mm,層間距5mm 掃描，數(shù)據(jù)傳入Syngo 系統(tǒng)，得到圖像進(jìn)行分析。對(duì)其中9 例患者進(jìn)行薄層重組及三維重建。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無診斷吻合口瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床癥狀，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷吻合口瘺：①上消化道造影顯示吻合口瘺；②胸部CT 檢查顯示瘺口或造影劑外漏；③胸腔穿刺顯示渾濁液體或食物殘?jiān)?；④胃鏡診斷明確。

2 結(jié)果

2.1 圖像表現(xiàn)

X 線造影表現(xiàn)：縱隔影增寬，邊緣模糊，在改變體位的過程中可見造影劑經(jīng)瘺口進(jìn)入縱隔或胸腔，當(dāng)瘺口較大時(shí)可見大量造影劑溢入縱隔。

CT 表現(xiàn)：部分病例可清晰顯示瘺口寬度及瘺管形態(tài)，縱隔內(nèi)積氣積液及縱隔脂肪密度的增高等，詳見下圖。

a 圖：CT 軸位食管氣管間見裂隙影；b 圖：食管胃吻合口術(shù)后，胸腔胃壁局部缺損，與左側(cè)支氣管相通；c 圖：吻合口左側(cè)壁局部缺損，并見氣泡與吻合口腔相連，吻合口周圍、縱隔內(nèi)脂肪密度增高及氣泡影；d 圖：右側(cè)胸腔胃及右肺下葉造影劑影，提示吻合瘺。

2.2 檢查結(jié)果

52例臨床疑診吻合口瘺患者中，38例確診為吻合口瘺，余14 例無吻合口瘺。其中上消化道造影漏診9 例，誤診1 例；胸部CT 誤診3 例。兩種檢查方法的敏感度和特異度見表1。

表1 X 線造影和CT 診斷吻合口漏的靈敏度和特異度

38 例確診吻合口瘺的影像表現(xiàn)主要包括造影劑外漏、瘺口顯示34 例，單側(cè)胸腔積液31 例，雙側(cè)胸腔積液6 例，縱膈積氣、積液5 例。

3 討論

食管癌術(shù)后食管胃吻合口瘺的發(fā)生與手術(shù)方式和醫(yī)生的熟練程度有關(guān)[4]，主要是由于吻合口處的血管扭曲導(dǎo)致供血不足和淋巴回流不暢，從而形成組織水腫，增加組織的易感性，另外醫(yī)師術(shù)中操作不當(dāng)，術(shù)后封閉不牢，胸腔積液引流不徹底，導(dǎo)致組織的愈合能力下降，也是吻合口瘺發(fā)生的原因，吻合口瘺較大的患者，臨床癥狀較為典型，可引起患者和醫(yī)師的重視，使患者得到及時(shí)的治療有效改善患者的預(yù)后。吻合口瘺較小的患者，在早期無明顯表現(xiàn)，患者無明顯察覺，有可能耽誤治療，危及生命，因此早期診斷是后續(xù)治療的關(guān)鍵。

消化道X 線造影，無創(chuàng)、價(jià)格低廉、對(duì)比度清晰，可顯示胃腸道的位置，輪廓、腔的大小，腔內(nèi)和黏膜皺壁的情況，并可利用多角度的體位動(dòng)態(tài)觀察瘺口大小、位置及臟器的局部和全貌及胃腸功能，但是對(duì)于胃腸道腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，胃腸壁的浸潤程度和侵犯及轉(zhuǎn)移等上有一定難度，對(duì)于瘺口小、重疊的病變顯示不清，因此需要和其他檢查手段相結(jié)合。

螺旋CT 優(yōu)勢：①一次性掃描速度快、層數(shù)多，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；②空間分辨率高，對(duì)于細(xì)小的病變顯示清晰，更好顯示瘺口、瘺管的位置、瘺口周圍縱膈氣腫、積液及脂肪密度增高、胸腔積液及肺部感染、造影劑外漏等影像，清晰地顯示對(duì)比劑無法通過的部位的情況；③選擇適當(dāng)造影劑量可以顯示血管及周圍情況；④螺旋CT 功能多，可以通過對(duì)掃描獲得連續(xù)層面的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行二維重組、多角度、多方位重建，提供更多、更全面的信息。螺旋CT 檢查對(duì)于瘺口瘺道大小、位置、胸腔積液及吻合口及周圍情況都具有較好的顯示[5]。缺點(diǎn)：較難發(fā)現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)的功能變化，難以顯示粘膜變化。

本次研究發(fā)現(xiàn)診斷吻合口瘺中X 線造影具有較高的特異性，胸部CT 具有較高的敏感性，兩種檢查方法聯(lián)合能明顯提高食管胃吻合口瘺的檢出率，放射醫(yī)師在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)綜合這兩種檢查，避免漏診和誤診。

綜上所述，對(duì)于食管癌術(shù)后患者高度懷疑有吻合口瘺時(shí)，可行X 線造影聯(lián)合螺旋CT 檢查，綜合兩種檢查的影像表現(xiàn)，有助于提高術(shù)后胃食管吻合口瘺的檢出率，明確診斷，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。