陸 路，吳 輝，唐 武，來 偉，曾育杰，褚忠華

（1.廣州市第十二人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510620；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510620）

結(jié)腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增加。該疾病早期無明顯癥狀，隨著腫瘤的不斷增大，患者將逐漸出現(xiàn)腹瀉、便血、便秘和局部腹痛等臨床癥狀，對(duì)患者生命安全和生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1]。臨床上常通過腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸癌根治手術(shù)，以控制患者病情。肥胖患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，手術(shù)出血量和術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，并且出現(xiàn)顯露困難、系膜肥厚和腹腔粘連等情況，進(jìn)而增加中轉(zhuǎn)開腹的可能性[2]。目前，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)主要有中間入路和側(cè)方入路兩種方式，中間入路更符合無瘤要求，但手術(shù)難度較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作水平要求更高。而側(cè)方入路能有效減少血管損傷，操控性和安全性更高[3]。本文探討腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)不同手術(shù)入路對(duì)結(jié)腸癌肥胖患者的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在廣州市第十二人民醫(yī)院接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療的結(jié)腸癌肥胖患者60例，其中男性43例，女性17例，年齡32～71歲，平均（51.95±1.32）歲。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組采用側(cè)方入路，對(duì)照組采用中間入路。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為結(jié)腸癌且采用腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)；（2）既往沒有接受過腹部手術(shù)；（3）體重指數(shù)＞28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腸梗阻或腸穿孔；（2）心肺功能不全；（3）手術(shù)耐受性不佳。所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法以右半結(jié)腸為例。兩組患者全身麻醉，建立氣腹后將腹腔鏡置入，選擇肚臍左側(cè)為主操作孔，肚臍右側(cè)和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)為輔助操作孔，探查腹部情況。對(duì)照組采用中間入路，先向頭側(cè)推開網(wǎng)膜，向上牽拉橫結(jié)腸，并將小腸向左下方牽拉，再提起回盲部系膜，從而將腸系膜血管充分暴露。以回結(jié)腸血管為標(biāo)志，打開回結(jié)腸血管下方腹膜，進(jìn)入并擴(kuò)展Toldts間隙，沿腸系膜上靜脈將患者的回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和結(jié)腸中血管進(jìn)行結(jié)扎，并清除血管根部的淋巴組織，游離大網(wǎng)膜并將右側(cè)胃結(jié)腸韌帶離斷。再將腸組織和網(wǎng)膜向左上腹推送，然后從側(cè)面充分游離右半結(jié)腸及系膜。觀察組采用側(cè)方入路，先尾側(cè)入路，即先將大網(wǎng)膜和小腸向上腹區(qū)推開，游離回盲部進(jìn)入Toldts間隙，向頭側(cè)和中央游離Toldts間隙，游離十二指腸圈及胰頭表面。再轉(zhuǎn)頭側(cè)，將胃結(jié)腸和肝結(jié)腸的韌帶進(jìn)行離斷，松解結(jié)腸肝區(qū)。最后轉(zhuǎn)入中央，沿腸系膜上靜脈將回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和結(jié)腸中血管進(jìn)行結(jié)扎，并清除血管根部的淋巴組織，完全游離患者右半結(jié)腸及系膜。以上操作結(jié)束后，兩組都在患者腹部正中做一個(gè)約5 cm長的切口，并將游離的腸管向外拉出，切除右半結(jié)腸，采用吻合器將橫結(jié)腸和回腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，最后將腹腔沖洗干凈，仔細(xì)將切口縫合并留置引流管。兩組患者術(shù)后圍手術(shù)期處理基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

結(jié)腸癌具有較高的發(fā)病率和病死率，對(duì)患者生命安全有著嚴(yán)重危害。手術(shù)是結(jié)腸癌主要治療手段，旨在清掃淋巴結(jié)和切除系膜，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同的腹腔鏡入路方式的治療效果不同[3]。其中，中間入路是先結(jié)扎患者供血血管，然后游離系膜和腸管，可有效減少腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。而側(cè)方入路是先側(cè)方游離系膜，更容易進(jìn)入到正確層面，然后對(duì)血管根部進(jìn)行結(jié)扎，可有效降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥情況

結(jié)腸癌根治術(shù)中間入路的操作方式較為常規(guī)，切除腫瘤時(shí)能有效避免對(duì)患者病灶的接觸[4]。但手術(shù)過程中，肥胖患者網(wǎng)膜及腸系膜肥厚，操作空間相對(duì)較小，充分暴露腸系膜及相關(guān)動(dòng)靜脈比較困難，對(duì)于初期開展腔鏡手術(shù)來說難度較大，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長和出血量增加，進(jìn)而影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[5]。李帥等[6]研究報(bào)道，側(cè)方入路可有效解決中間入路的不足，具有安全性高、可操控性大和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。側(cè)方入路先游離結(jié)腸系膜，容易進(jìn)入到正確層面，操作性好，可有效減少對(duì)患者血管的損傷，特別適合于基層醫(yī)院早期開展腔鏡手術(shù)。Li等[7]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者行側(cè)方入路操作時(shí)，有利于將腸系膜和結(jié)腸充分暴露，以提高手術(shù)視野的清晰度，同時(shí)可有效減少超聲刀對(duì)腹腔脂肪的灼燒，以降低手術(shù)傷害。此外，對(duì)于肥胖患者側(cè)方入路清晰的手術(shù)視野，利于醫(yī)師對(duì)惡性腫瘤的切除，因此中轉(zhuǎn)開腹率較低。黃新全等[8]研究結(jié)果表明，研究組（側(cè)方入路）患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（中間入路），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本文研究結(jié)果相符，說明對(duì)于結(jié)腸癌肥胖患者，側(cè)方入路的腹腔鏡手術(shù)療效優(yōu)于中間入路。

綜上所述，對(duì)結(jié)腸癌肥胖患者采用不同手術(shù)入路的腹腔鏡下結(jié)腸癌根治治療的效果均良好。但與中間入路相比，側(cè)方入路不僅能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低中轉(zhuǎn)開腹率，減少血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，而且有相同的淋巴結(jié)清掃率。適合基層醫(yī)院早期開展腔鏡手術(shù)，具有高安全性。