王春靜 王曉東 張小玲 楊春蘭 余 閱 張 倩 劉四喜

深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，廣東深圳 518017

異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）是臨床上治療各種血液疾病的有效方法，如急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、地中海貧血等[1]。移植后淋巴組織增殖性疾?。≒TLD）是Allo-HSCT 和實(shí)體器官移植后一種不常見但致死率高的并發(fā)癥，容易迅速導(dǎo)致患者多臟器衰竭和死亡[2-3]。在Allo-HSCT 患者中，PTLD 的危險因素主要包括非血緣供者移植、HLA-不匹配血緣移植、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）的使用、供受者EB病毒感染狀態(tài)不一致（受者-/供者+）、移植物T 細(xì)胞去除、Ⅱ～ Ⅳ度移植物抗宿主病等[4]。在移植后患者免疫抑制狀態(tài)下，EB 病毒極易被激活，刺激淋巴細(xì)胞增殖，威脅患者生命。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，單克隆抗體治療、細(xì)胞免疫治療等方法的應(yīng)用，使得PTLD 患者預(yù)后得到較好的改善。本研究通過回顧分析深圳市兒童醫(yī)院13 例異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生EB 病毒相關(guān)淋巴組織增殖性疾?。‥BV-PTLD）的患者資料，探討其臨床特征、診治及預(yù)后。

表1 13例EBV-PTLD患兒治療方案

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月～2019 年3 月深圳市兒童醫(yī)院進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植患者272 例臨床資料，共有13 例發(fā)生EBV-PTLD，其中男9 例，女4 例；年齡3 ～15 歲，平均（7.4±3.5）歲；多型性PTLD 3 例，單型性PTLD 2 例，傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)1 例，非破壞性移植后淋巴組織增殖性疾病3 例，臨床擬診4 例。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理方案 地中海貧血異基因造血干細(xì)胞移植患者采用清髓性化療預(yù)處理方案，白消安、環(huán)磷酰胺、福達(dá)拉濱合并或不合并塞替派，抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG），以促進(jìn)干細(xì)胞的植入并降低排斥。對于重型再生障礙性貧血異基因造血干細(xì)胞移植患者采用FCA 預(yù)處理方案（Flu+CTX +ATG）。

1.2.2 移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防方案 對于HLA 相合同胞移植患者采用環(huán)孢素（或他克莫司）+嗎替麥考酚酯+短療程甲氨蝶呤的GVHD 預(yù)防方案。

1.2.3 EB 病毒監(jiān)測 移植前后采用PCR 法檢測血漿EB 病毒DNA 載量，移植造血重建后每1 ～2 周檢測1 次，若結(jié)果陽性則每周檢測2 次，同時對于EB 病毒拷貝數(shù)升高且無臨床癥狀者，予減免疫抑制劑及臨床觀察。

1.2.4 PTLD 診斷 PTLD 的診斷主要根據(jù)患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)檢查綜合診斷。一旦發(fā)現(xiàn)EB 病毒血癥及臨床癥狀，積極行活檢病理確診；若具備血漿EB 病毒血癥和（或）PET-CT/CT 改變，無病理依據(jù)視為臨床擬診。

1.2.5 治療方案 患兒診斷EBV-PTLD 后開始減免疫抑制劑，并開始采用美羅華為基礎(chǔ)治療，13 例患者中接受美羅華治療12 例，聯(lián)合CTX 化療5 例，聯(lián)合CTX+COP 化療1 例，聯(lián)合使用EB 病毒-CTL細(xì)胞治療2 例。具體治療方案見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察13 例EBV-PTLD 臨床特征表現(xiàn)，并隨訪患者臨床治療效果。隨訪時間為1 ～28 個月，臨床治療效果以完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展評估，疾病緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

2 結(jié)果

2.1 PTLD發(fā)病情況

在272 例異基因造血干細(xì)胞移植患者中，13 例患兒發(fā)生EBV-PTLD，發(fā)生率為4.78%（13/272）。PTLD 確 診 時 間 為 移 植 后1 ～13 個 月，平 均（5.6±2.8）個月。移植類型為無關(guān)全合供者（MUD）4 例、Haplo 單倍體聯(lián)合臍帶血2 例、Haplo 臍帶血植入4 例、Haplo 胞弟植入1 例、同胞全合（MUD）1例、無關(guān)9/10 位點(diǎn)相合1 例。

2.2 EB病毒DNA監(jiān)測情況

在13 例PTLD 患 者 中，發(fā) 病 后 血 漿EB 病毒DNA 均 呈 現(xiàn) 陽 性，EB 病 毒DNA 拷 貝 數(shù)為（4.16×102～1.53×105） 拷 貝/mL，平 均（4.39±2.11）×104拷貝/mL。治療后，9 例治療有效患者EB 病毒DNA 轉(zhuǎn)陰，2 例治療部分有效患者EB 病毒DNA 拷貝數(shù)顯著下降，但呈陽性，1 例PTLD 控制后因重癥肺炎死亡患兒EB 病毒DNA 拷貝數(shù)顯著下降，1 例治療無效者EB 病毒DNA 拷貝數(shù)未發(fā)生明顯變化。

2.3 臨床特征表現(xiàn)

13 例移植后淋巴組織增殖性疾病患者均為EB病毒引發(fā)，臨床表現(xiàn)主要有：（1）12 例淋巴結(jié)腫大（92.3%）。11 例頸部淋巴結(jié)腫大、6 例腋窩淋巴結(jié)腫大、4 例扁桃體腫大、1 例脾臟腫大。（2）10 例發(fā)熱（76.9%）。有10 例患者出現(xiàn)臨床常規(guī)治療無效的反復(fù)性發(fā)熱情況。（3）其他。7 例鼻塞（53.8%）、6 例打鼾（46.2%）、4 例腹瀉（30.8%）、3 例血象改變（23.1%）、2 例腹痛（15.3%）。

2.4 患者治療后轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)情況

治療后，在隨訪時間內(nèi)8 例患者完全緩解，治療方案為：2 例患者美羅華+CTX+EBV-CTL 方案治療后治愈；4 例患者接受美羅華治療4 次后治愈；1 例患者接受美羅華+QW+CTX+EBV-CTL 治療后治愈；1 例患者接受CTX+QW 治療后治愈。

治療后，在隨訪時間內(nèi)3 例患者部分緩解，治療方案為：1 例患者接受美羅華治療4 次后淋巴結(jié)顯著縮小，1 例患者接受美羅華+CTX+COP 治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1 例患者接受美羅華2 次治療后體溫正常，淋巴結(jié)縮小，自免溶貧恢復(fù)。

隨訪時間內(nèi)有2 例患者死亡，分別為：1 例PTLD 控制后因重癥肺炎死亡，1 例合并巨細(xì)胞病毒感染、重癥肺炎死亡。

治療后，13 例PTLD 患者疾病緩解率為84.6%（11/13），死亡率為15.4%（2/13），在存活的11 例患者中無EBV-PTLD 復(fù)發(fā)。

3 討論

PTLD 是異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于其具體的發(fā)病機(jī)制目前國內(nèi)外尚無明確的闡述。有學(xué)者指出[6]，引發(fā)PTLD 的主要高危因素有：（1）非親緣或HLA 配型2 個位點(diǎn)以上不相合移植；（2）移植物為去除T 細(xì)胞的allo-HSCT；（3）使用強(qiáng)免疫抑制劑，使用ATG、抗CD3 抗體預(yù)防GVHD；（4）EB 病毒活化感染；（5）低齡，這在本研究有所體現(xiàn)，通過收集13 例PTLD 患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，年齡最大者是15 歲，中位年齡為7.6 歲。其中EB 病毒相關(guān)病因?yàn)橹饕蛩?，在本研究中?3 例PTLD 患者均為EB 病毒引發(fā)。EB 病毒通過B 細(xì)胞表面的CD21 受體潛伏于外周血靜止?fàn)顟B(tài)的急性B細(xì)胞，這類細(xì)胞可持續(xù)表達(dá)一定量的EB 病毒核抗原（EBNA）。另外，在移植后機(jī)體免疫抑制情況下，機(jī)體對EB 病毒感染的B 細(xì)胞的免疫監(jiān)控及免疫清除能力減弱，感染EB 病毒的細(xì)胞進(jìn)入病毒復(fù)制周期，合成一系列復(fù)制蛋白，最終引發(fā)PTLD[7]。因此，通過檢測EB 病毒DNA 負(fù)荷及EB 病毒基因編碼蛋白有助于對PTLD 的診斷。本研究13 例PTLD患者中，EB 病毒DNA 檢測結(jié)果均呈陽性，平均拷貝數(shù)為（4.39±2.11）×104拷貝/mL，這些也證實(shí)了PTLD 的發(fā)病與EBV 感染相關(guān)，也提示對EB 病毒NDA 載量變化的檢測有助于診斷PTLD。根據(jù)“第二屆歐洲血液學(xué)會會議指南”的提議，應(yīng)當(dāng)從allo-HSCT 術(shù)后第1 天開始進(jìn)行EB 病毒DNA 的監(jiān)測，在90d 內(nèi)每周監(jiān)測1 次，對于EB 病毒DNA 異常升高者，監(jiān)測密度增加[8]。

13 例PTLD 患者PTLD 發(fā)病平均時間為移植 后（5.6±2.8）個 月，有12 例 在 移 植 后1 年 內(nèi)發(fā)生PTLD，4 個月內(nèi)發(fā)生PTLD 的有10 例，這與Raberahona 等[9]研究結(jié)果相符，其指出在allo-HSCT術(shù)后2 ～4 個月為PTLD 的高發(fā)期，僅4%左右發(fā)生于移植1 年后。另外，我們觀察到，從臨床表現(xiàn)來看，主要包括淋巴結(jié)腫大（92.3%）、發(fā)熱（76.9%）、鼻塞（53.8%）、打鼾（46.2%）、腹瀉（30.8%）、血象改變（23.1%）、腹痛（15.3%），其中淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱為主要的臨床特征表現(xiàn)，若得不到及時的有效診治，病情可迅速發(fā)展導(dǎo)致多器官功能衰竭，累及肝腎臟、胃腸道、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓等，甚至直接導(dǎo)致死亡[10-11]。因此，臨床應(yīng)當(dāng)囑咐并隨訪allo-HSCT 患者手術(shù)預(yù)后情況，結(jié)合EB 病毒NDA監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行綜合確診PTLD，以便患者得到及時的救治。

在allo-HSCT 患者中，一旦發(fā)生PTLD，病情發(fā)展迅速，患者預(yù)后較差。因此，采取有效的預(yù)防、監(jiān)測診斷、早期治療措施具有重要的臨床意義[12]，尤其是對于具有PTLD 高危因素的患者，預(yù)防監(jiān)測、早期治療是非常重要的。本研究13 例PTLD 患者中，發(fā)病后均一定程度減量或停用了免疫抑制劑，且采用了美羅華進(jìn)行治療，聯(lián)合CTX 化療5 例，聯(lián)合CTX+COP 化療1 例，聯(lián)合使用EB 病毒-CTL 細(xì)胞治療2 例，取得了顯著的效果。在28 個月的隨訪時間中，死亡2 例，疾病緩解11 例，疾病緩解率達(dá)到了84.6%。在病例號2、9、10、11、13 患者中，通過單獨(dú)使用美羅華不同次數(shù)的治療后，均有一定程度的轉(zhuǎn)歸，包括體溫正常、淋巴結(jié)縮小等好轉(zhuǎn)，說明美羅華治療EB 病毒相關(guān)性PTLD 具有較好的療效，與其他化療方案相結(jié)合有利于增加協(xié)同作用，提高臨床效果。CHOP、COP 化療方案是較為常見的治療PTLD 的方法，緩解率較高，但是容易發(fā)生化療相關(guān)死亡，毒副作用大[13]。減量或停用免疫抑制劑是預(yù)防、治療PTLD 的重要手段，其結(jié)合單克隆抗體、化療方案治療利于患者預(yù)后[14-15]。美羅華是采用基因工程研制的一種人鼠雜交嵌合體CD20 單克隆抗體，對PTLD 具有顯著的療效。有研究指出[16]，相比較其他治療方案，接受美羅華單抗為主的治療患者完全緩解率較高，2 年存活率也較高。但是其對于累及多臟器、遲發(fā)型PTLD 等患者治療效果不佳，臨床上往往通過結(jié)合放射性核素的抗CD20 單抗進(jìn)行治療，以提高臨床療效[17]。

因此，我們認(rèn)為，淋巴組織增殖性疾病與EB 病毒活化有密切關(guān)系，患者常表現(xiàn)出淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱，臨床應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及EB 病毒DNA 載量變化結(jié)果對淋巴組織增殖性疾病進(jìn)行有效診斷，并在早期使用美羅華聯(lián)合治療以提高臨床療效。