邱振宏

福建省武夷山市立醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建武夷山 354300

鼻中隔毛細(xì)血管瘤是鼻腔血管瘤中最常見(jiàn)的血管瘤，多發(fā)生于鼻腔血管較豐富處[1]?；颊叩呐R床突出癥狀為病變單側(cè)鼻出血，出血量不定，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)休克或繼發(fā)性貧血，因此患者需要得到及時(shí)有效的治療[2]。本研究通過(guò)納入2010 年1月～2018 年9 月我科門(mén)診應(yīng)用Nd：YAG 激光治療的136 例鼻中隔毛細(xì)血管瘤患者，與采用CO2激光治療的120 例患者的療效和安全性進(jìn)行對(duì)比分析，取得滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入的256 例鼻中隔毛細(xì)血管瘤患者來(lái)自我院，其病例資料研究時(shí)間為2010 年1 月～2018年9 月，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組（n=120）和研究組（n=136）。研究組中男64 例，女72 例；左側(cè)鼻中隔60 例，右側(cè)鼻中隔76 例，年齡13 ～83 歲，平均（49.2±5.4）歲；病程1 周～3個(gè)月，平均（2.15±0.23）個(gè)月；對(duì)照組中男58 例，女62 例；左側(cè)鼻中隔49 例，右側(cè)鼻中隔71 例，年齡13 ～ 83 歲，平均（49.2±5.3）歲；病程1 周～3個(gè)月，平均（2.21±0.15）個(gè)月；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均知情同意并簽署本研究同意書(shū)；符合鼻中隔毛細(xì)血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：一側(cè)鼻塞和鼻出血，檢查可見(jiàn)鼻中隔前下部（大部分在黎特氏區(qū)），呈鮮紅或者暗紅色，腫瘤基底直徑約2 ～5mm，表面光滑，質(zhì)軟，易出血。排除合并嚴(yán)重的血液病、心血管疾病及其他凝血障礙性疾病的患者。

1.2 激光設(shè)備

（1）LJL25-CC 型CO2激光治療儀（上海嘉定光電儀器廠，批號(hào)040906-01），波長(zhǎng)10.6μm，功率0 ～40W，頻率50Hz。（2）HGL-MY100C 型Nd：YAG激光手術(shù)器（武漢華工激光醫(yī)療設(shè)備有限公司，批號(hào)20090039），波長(zhǎng)1064nm，輸出功率0 ～100W，連續(xù)可調(diào)，腳踏開(kāi)關(guān)控制，激光光纖調(diào)整到合適長(zhǎng)度導(dǎo)入鼻腔術(shù)野。

1.3 手術(shù)方法

研究組采用Nd：YAG 激光治療，患者取坐位，用1%地卡因液+1%呋喃西林麻黃素液棉片，對(duì)鼻中隔毛細(xì)血管瘤周?chē)つぜ氨乔火つみM(jìn)行收縮并表面麻醉，每3 ～ 5 分鐘更換一次棉片，連續(xù)使用3次。Nd：YAG 激光輸出功率設(shè)置為20 ～30W，采用生理鹽水棉片貼在正常鼻腔黏膜周?chē)M(jìn)行保護(hù)，用激光光纖頭對(duì)準(zhǔn)血管瘤部位，進(jìn)行非接觸式漂白照射，直至黏膜燒灼發(fā)白，待局部血管瘤縮小結(jié)痂或完全汽化燒除后停止。術(shù)畢將粘有抗菌素軟膏的一小塊明膠海綿置入鼻腔局部創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后一周復(fù)查，檢查創(chuàng)面愈合情況。

對(duì)照組采用CO2激光治療：麻醉方法同研究組。治療的相關(guān)參數(shù)調(diào)節(jié)為功率5 ～6W，光斑直徑0.5mm，功率密度2546 ～3056W/cm2。結(jié)合血管瘤的大小調(diào)節(jié)不同的功率，血管瘤較大者功率略低，血管瘤小者功率調(diào)高。在He-Ne 指示光下，使用激光刀頭對(duì)準(zhǔn)血管瘤基底周?chē)?.2cm 部位，刀頭距離1cm，進(jìn)行點(diǎn)狀凝固數(shù)次。接著繼續(xù)對(duì)準(zhǔn)瘤體行連續(xù)凝固，待到局部黏膜平整、結(jié)痂停止。針對(duì)帶蒂的較大血管瘤，可使用圈套器摘除蒂部或采用CO2激光直接切割蒂部，繼而汽化基底部至黏膜平整，若術(shù)中滲血可用明膠海綿局部貼敷，汽化凝固過(guò)程中注意控制深度不宜過(guò)深，直至瘤體縮小或黏膜較平整即可，避免深達(dá)軟骨；同時(shí)隨時(shí)檢查對(duì)側(cè)鼻腔，避免鼻中隔穿孔。隨訪1 個(gè)月，結(jié)合患者的局部血管瘤消退情況和基底殘留情況考慮進(jìn)行再次治療，注意兩次治療時(shí)間需要間隔1 個(gè)月左右。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]為：（1）治愈：鼻中隔血管瘤消失，創(chuàng)面平整；（2）有效：鼻中隔血管瘤大部分灼除，基底有殘留，創(chuàng)面不平；（3）無(wú)效：鼻中隔血管瘤如原樣?？傆行蕿橹斡?有效率。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，如鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等；并在術(shù)后隨訪6 ～12 個(gè)月，觀察兩組患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較

研究組136 例患者行Nd：YAG 激光一次手術(shù)后130 例在一次治愈，治愈率為95.58%；其中有6例患者基底存在殘留，行第二次Nd：YAG 激光手術(shù)，二次治愈率為100.00%，總有效率100.00%。對(duì)照組患者行CO2激光一次手術(shù)治療后85 例治愈，治愈率為70.83%。研究組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1 ～ 2。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患者的一次治愈率和二次治愈率比較[n（%）]

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6 ～12 個(gè)月，研究組中術(shù)后未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等后遺癥發(fā)生。對(duì)照組中術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔3 例（2.50%），鼻腔粘連3 例（2.50%）。并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；隨訪發(fā)現(xiàn)有5 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.16%。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=3.450，P=0.026＜0.05）。研究組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.779，P=0.016 ＜0.05）。

3 討論

鼻中隔毛細(xì)血管瘤是一種常見(jiàn)于鼻中隔前下部的鼻血管瘤，多發(fā)于30 ～50 歲的人群，且男性多于女性，一般患者的瘤體體積較小，瘤體直徑多小于1.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，易發(fā)生出血。有研究證實(shí)，激光治療血管瘤有可靠的療效[5]。CO2紅外線激光可在瞬間將病灶組織氣化，CO2激光作用于血管瘤組織并氣化破壞的時(shí)間明顯短于其向周?chē)M織擴(kuò)散熱的時(shí)間，這就避免了對(duì)周?chē)M織的熱損傷，從而達(dá)到止血的目的[6-7]。CO2激光能夠封閉直徑0.2mm 以?xún)?nèi)的血管，但是對(duì)于直徑較大的血管瘤需要行3 ～4 次才可達(dá)到止血目的[8]。

本研究治療后研究組的療效顯著大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示，與CO2激光治療方法比較，Nd：YAG 激光治療鼻中隔毛細(xì)血管瘤療效更佳，并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低，臨床應(yīng)用更加安全有效，這與趙春紅等[9]研究報(bào)道結(jié)果具有一致性。分析其原因在于，Nd：YAG 激光照射治療鼻中隔毛細(xì)血管瘤具有幾下優(yōu)點(diǎn)：（1）Nd：YAG 激光容易被紅、藍(lán)色組織吸收，有較深穿透力，因此比較適用于治療毛細(xì)血管瘤[10]。（2）Nd：YAG 激光在血液中的吸收系數(shù)較低，容易透過(guò)血液區(qū)，對(duì)直徑為0.5mm 左右的血管進(jìn)行封閉，達(dá)到一次治愈的效果[11]。（3）Nd：YAG激光具有熱凝固的作用，可被血管瘤組織選擇性地吸收，特別是血管內(nèi)出現(xiàn)大量血紅蛋白時(shí)，激光照射瘤體后可被血紅蛋白大量吸收，進(jìn)而形成粘性血塊封閉血管，從而達(dá)到纖維化及愈合的效果[12]。同時(shí)Nd：YAG 激光能夠促使組織蛋白瞬間凝固，因此術(shù)中出血較少；此外激光高溫也可殺滅細(xì)菌，進(jìn)而減少術(shù)后感染[13]。（4）Nd：YAG 激光的光纖細(xì)長(zhǎng)，且柔韌性好，因此在鼻腔內(nèi)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小，術(shù)后愈合快，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，且不需要住院治療，只需在門(mén)診治療，這也有效減少了治療費(fèi)用[14]。

另外本研究也發(fā)現(xiàn)在Nd：YAG 激光術(shù)中操作時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前局麻過(guò)程中需要盡量麻醉徹底，徹底暴露術(shù)野，以便激光光纖順利導(dǎo)入和開(kāi)展手術(shù)操作[15]。（2）術(shù)中需要使用生理鹽水棉片保護(hù)鼻腔黏膜周?chē)恼＝M織，注意照射曝光時(shí)間應(yīng)較短，激光功率不超過(guò)20 ～30W。（3）手術(shù)過(guò)程中如有出血，先行止血，確保術(shù)野清晰。（4）照射中避免接觸，以非接觸式進(jìn)行漂白照射，避免直接接觸照射引起組織熱損傷，進(jìn)而引發(fā)鼻中隔黏膜壞死或鼻中隔穿孔等后遺癥[16]。

綜上所述，Nd：YAG 激光治療鼻中隔毛細(xì)血管瘤安全有效，因此值得在臨床開(kāi)展進(jìn)一步的研究和探討。