溫銳燦 沈梓維 譚建基

廣東省羅定市人民醫(yī)院外二科，廣東羅定 527200

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，其根本原因?yàn)榛颊吖趋罆?huì)隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生退行性病變[1]，且股骨粗隆間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松。目前臨床上主要對(duì)股骨粗隆間骨折患者行手術(shù)治療，讓患者能在較短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，從而減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低其致殘率和致死率[2]。PFNA 內(nèi)固定術(shù)是一種較新型的治療方法，能夠較好的克服動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)的缺點(diǎn)，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后可早期負(fù)重、固定支撐效果更佳等優(yōu)點(diǎn)，顯著提高了治療成功率[3]，是目前治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折較好的一種方法。但由于患者自身以及醫(yī)生治療中失誤等多種原因，PFNA 內(nèi)固定術(shù)依然存在一定的問(wèn)題[4]，且國(guó)內(nèi)外對(duì)骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合不佳的原因研究較少，因此，本研究通過(guò)單因素和多因素Logistic 回歸分析，探討骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層隨機(jī)抽樣方法，選取2017 年1月～2019 年1 月在我院行PFNA 內(nèi)固定術(shù)的骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折患者86 例作為研究對(duì)象。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，且對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65 周歲以上者；（2）所有患者均為閉合性損傷，且符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；有疼痛、壓痛、外旋畸形等臨床癥狀和體征；X 線攝片可見(jiàn)骨折；CT 能顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性及骨斷層層面內(nèi)部結(jié)構(gòu)，MRI 掃描可顯示股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折中不完全骨折、疲勞性骨折等無(wú)法為X 線顯示的骨折類(lèi)型；（3）臨床資料完整者；（4）術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能良好且全身情況較好能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神或認(rèn)知障礙者；（2）肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；（3）合并重癥或終末疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者的具體情況采取腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，將患者的雙下肢進(jìn)行固定，通過(guò)牽引下閉合復(fù)位股骨粗隆間骨折，C 臂透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，于患側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)縱行切開(kāi)一長(zhǎng)4 ～5cm 的皮膚切口，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)，從股骨大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)口，由股骨大粗隆外側(cè)鉆入導(dǎo)針，C 臂下證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，然后采取空心鉆擴(kuò)髓，推入直徑合適的鈦合PFNA 髓內(nèi)釘，再在透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘位于股骨髓腔內(nèi)、深度合適后，在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下向股骨頸鉆入螺紋導(dǎo)針，調(diào)整前傾角。C 臂透視頸干角、前傾角及導(dǎo)針深度均滿(mǎn)意后，測(cè)深、鉆孔，旋入螺旋刀片，最后在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端置入鎖定釘一枚，C 臂透視股骨粗隆間骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意后，安裝并擰緊主釘尾帽。用生理鹽水沖洗，檢查切口內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，放置引流條，對(duì)切口進(jìn)行縫合處理。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者入院時(shí)臨床病歷資料，收集患者性別、年齡、身高、體重、股骨頸骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)機(jī)及是否用藥物干預(yù)骨質(zhì)疏松等臨床資料，最后根據(jù)身高和體重參數(shù)，進(jìn)一步計(jì)算患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。在術(shù)后治療1 個(gè)月后，根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分組。分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)秀。將69 例Harris 評(píng)分≥75 分的患者設(shè)置為觀察組，將17 例Harris 評(píng)分＜75 分的患者設(shè)置為對(duì)照組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。先采用單因素分析，再用多因素Logistic 回歸法分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

1 個(gè)月后，對(duì)所有患者進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，兩組患者的性別比例、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響患者術(shù)后骨折愈合的單因素分析結(jié)果

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、AO 分型、骨折穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間、是否用藥物干預(yù)骨質(zhì)疏松、骨折粉碎程度對(duì)患者術(shù)后骨折愈合的影響較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響患者術(shù)后骨折愈合的Logistic多因素分析結(jié)果

將表2 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素作為自變量，以Harris 評(píng)分為因變量進(jìn)行賦值，采用Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響患者術(shù)后骨折愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要有年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間、是否用藥物干預(yù)骨質(zhì)疏松、骨折粉碎程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 影響患者術(shù)后骨折愈合的單因素分析結(jié)果

表3 影響患者術(shù)后骨折愈合的Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化，股骨粗隆間骨折的老年患者日益增多[5]。有數(shù)據(jù)指出，股骨粗隆間骨折患者1 年的病死率高達(dá)26%[6]，因此，盡早采取合理的手術(shù)方式修復(fù)患者相關(guān)病變組織，對(duì)改善患者的預(yù)后具有十分重要的意義。PFNA 是一種效果較好的內(nèi)固定材料，兼具加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用，在治療股骨粗隆間骨折具有較好的臨床療效[7]。且由于手術(shù)中選用的主釘為空心釘，植入切口較小、阻力較小，能夠有效減少對(duì)患者血液循環(huán)的損傷，提高其治療成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，AO 分型、骨折穩(wěn)定性是影響患者術(shù)后骨折愈合的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要是由于螺旋刀片可通過(guò)增加受力面積對(duì)骨折端進(jìn)行加壓處理，進(jìn)而提高治療過(guò)程中的固定效果[8]。而影響患者術(shù)后骨折愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間、是否用藥物干預(yù)骨質(zhì)疏松、骨折粉碎程度，具體分析可知：（1）患者年齡越大，其伴有骨質(zhì)疏松癥和其他心血管疾病的可能性越大，這些疾病都會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成一定的影響。（2）患者骨折發(fā)生的時(shí)間越長(zhǎng)，骨折處相關(guān)組織的血供越缺乏，其壞死的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)能在一定程度上降低患者的死亡率，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。但陳冬華[10]在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的危險(xiǎn)因素分析的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響股骨粗隆間骨折愈后的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與其他因素共同作用相關(guān)。（3）Sahin 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PFNA螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)、抗切出、支撐穩(wěn)定等特點(diǎn)，能夠使患者術(shù)后早期負(fù)重，而術(shù)后患肢早期負(fù)重可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。患肢進(jìn)行早期負(fù)重活動(dòng)能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加骨折部位的血液供應(yīng)，從而促進(jìn)骨細(xì)胞分化和增殖，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。另外，負(fù)重活動(dòng)可促進(jìn)骨力學(xué)性能的恢復(fù)，有利于重建和修復(fù)骨組織。David 等[12]研究表明，負(fù)重活動(dòng)能夠增強(qiáng)患者的肌肉力量和平衡能力，有助于防止再次跌倒骨折。與本研究結(jié)論一致。（4）骨質(zhì)疏松癥患者的骨折愈合質(zhì)量低于一般性骨折患者，這主要是由于骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼質(zhì)量下降所致，當(dāng)螺釘?shù)葍?nèi)固定物置入骨質(zhì)疏松的骨骼時(shí)，會(huì)直接影響內(nèi)固定物的把持力和初始穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)固定物失敗，因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折患者的治療要做到標(biāo)本兼治[13]。（5）如果骨折粉碎程度高，則患者的骨質(zhì)會(huì)迅速減少，從而降低髓腔骨質(zhì)對(duì)PFNA 的把持力和穩(wěn)定性，容易造成內(nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)，手術(shù)效果較差[14]。另外，術(shù)中骨折復(fù)位情況和固定情況也是決定患者術(shù)后骨折愈合的重要影響因素，且應(yīng)盡量避免反復(fù)置入螺旋刀片，以免影響患者的恢復(fù)情況[15]。

綜上所述，影響骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的因素較多，在治療前應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員商議，采取針對(duì)性的方法，以降低PFNA 內(nèi)固定術(shù)的失敗率，促進(jìn)老年骨折患者的康復(fù)。