陳麗平

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院外四科，廣東深圳 518000

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，嚴重威脅著女性的身心健康，隨著近年來生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，乳腺癌的發(fā)病率也逐年上升，并且越來越年輕化[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014 年我國乳腺癌發(fā)病率城市為49.49/10 萬，農(nóng)村為31.72/10 萬，五年生存率為73.1%，已居女性惡性腫瘤的第一位[2]。手術(shù)治療后再進行放化療是乳腺癌常用的治療策略[3]，放化療可有效殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移等；但是長期化療會產(chǎn)生較多的毒副作用，易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。研究顯示，大約70%以上的新發(fā)乳腺癌患者知道病情后會產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒，這影響患者的治療與康復[5]，因此，在乳腺癌患者放化療期間進行有效的護理干預是十分必要的。KTH 整合式的護理干預模式是融合知信行模式（KABP model）、跨理論模式（TTM）和健康信念模式（HBM）3 種模式的一種護理干預措施，是重要的臨床護理模式，在多種疾病的治療康復中發(fā)揮了重要作用[6]。本研究選取了64 例化療期乳腺癌患者，探討KTH 整合式的護理干預模式對其化療期間焦慮、抑郁及自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年1 月我院收治的64 例進行化療的乳腺癌患者，隨機分為觀察組和對照組，每組32 例。觀察組年齡41 ～65 歲，平均（54.6±8.6）歲；學歷：大專以上10 例，高中8 例，初中9 例，小學及以下5 例；病理類型：單純癌12例，浸潤性導管癌13 例，浸潤性小葉癌2 例，髓樣癌5 例；臨床分期：Ⅱ期13 例，Ⅲ期19 例。對照組年齡41 ～69 歲，平均（53.0±9.3）歲；學歷：大專及以上9 例，高中8 例，初中10 例，小學及以下5例；病理類型：單純癌11 例，浸潤性導管癌15 例，浸潤性小葉癌4 例，髓樣癌2 例；臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期17 例。兩組患者的年齡、受教育程度、病理類型、臨床分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者經(jīng)免疫組化和病理學檢查確診；（2）所有患者均采取化療治療；（3）自愿合作并具有語言表達和理解能力；（4）無認知功能障礙及精神病史；（5）預計生存期≥6 個月。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）服用抗抑郁藥物患者；（3）乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者；（4）并發(fā)認知功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。本研究已取得患者本人及家屬同意且符合醫(yī)學倫理標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.3 干預方法

對照組采取常規(guī)護理，包括：（1）相關(guān)知識的宣傳普及，主要通過電視、錄像、知識手冊等形式向患者講解乳腺癌的發(fā)病機制、治療措施及注意事項等，使患者能夠全面正確的了解自身疾??；（2）心理疏導，通過對話、聊天等方式緩減患者負面情緒；（3）營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的自身情況，為其制定科學、合理的食譜；（4）指導用藥，結(jié)合患者病情，為其制定科學的用藥方案。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以KTH 整合式護理干預，具體如下：（1）成立護理小組，組建由?？漆t(yī)生和護理團隊組成的專業(yè)的KTH 整合式護理小組，入組成員進行知信行模式、跨理論模式及健康信念模式的專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗；（2）評估制定，與患者充分交流，了解患者受教育程度、認知能力、治療依從性及健康信念，將知信行模式、跨理論模式和健康信念模式進行整合，制定出具體護理方案并編寫“乳腺癌患者化療期KTH 整合式護理干預手冊”；（3）實施，參照“乳腺癌患者化療期KTH 整合式護理干預手冊”以評估、劃分，根據(jù)健康信念模式設定有針對性健康教育項目；選取適宜形式進行乳腺癌病因、發(fā)病機制、癥狀及體征、病情進展及轉(zhuǎn)歸、危險因素及影響疾病轉(zhuǎn)歸因素、現(xiàn)階段臨床治療措施及水平等內(nèi)容講解，30 ～45min/次；評估患者對疾病知識掌握程度、健康信念等，1 次/周，參照評估結(jié)果對護理內(nèi)容予以調(diào)整，針對患者對疾病錯誤認知予以及時糾正，協(xié)助其樹立正確健康信念及行為；鼓勵患者積極參與體育鍛煉，2 ～4 次 /周，30min/次；（4）兩組患者均在乳腺癌確診后開始進行護理干預，每周1 次，兩組干預護理時間為3 個月，詳細記錄干預期兩組患者的狀況。

1.4 觀察指標

干預前及干預3 個月后統(tǒng)計兩組患者的抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SCL-90）、自我效能感量表（GSES）和生活質(zhì)量（SF-36）評分。（1）抑郁自評量表（SDS）：采用1965 年W.K.Zung 編制的抑郁自評量表，該量表由20 個項目組成，每個項目按照癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，其中10 個為反向評分，10 個為正向評分[7]。按照中國常模結(jié)果，SDS 標準分的分界值為53 分，其中72 分以上為重度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，53 ～62 分為輕度抑郁。（2）焦慮自評量表（SAS）：采用1971 年W.K.Zung 于編制的焦慮自評量表[8]，該量表含有20 個項目，每個項目依據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度分成四級評分。按照中國常模結(jié)果，SAS 標準分的分界值為50 分，其中69 分以上為重度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，50 ～59 分為輕度焦慮。（3）癥狀自評量表（SCL-90）：SCL-90 量表采用王征宇以Derogatis 編制的Hopkin's 癥狀清單為基礎(chǔ)編譯的中文版本量表[9]對患者進行心理健康水平的評定，采用問卷調(diào)查方式，該表有90 道題，涉及情緒、思維、感覺、意識、生活習慣、人際關(guān)系等方面，共包含10 個因子作為觀察指標：抑郁、焦慮、軀體化、強迫、恐怖、偏執(zhí)、人際敏感、敵對、精神病性和其他（如睡眠、飲食等）。采用5級評分法，0=無、2=輕度、3=中度、4=偏重、5=嚴重。評定總均分，分值越高，表明患者心理健康水平越低。（4）自我效能感量表（GSES）[10]：采用德國臨床及心理學教授Ralf Schwarzer 編制的量表，該量表共包含10 個項目，采用了Likert4 級評分法，每項分值1 ～4 分，1 分為完全不正確、2 分為有點正確、3分為多數(shù)正確、4 分為完全正確，分值越高說明自我效能感越好。（5）生活質(zhì)量評分（SF-36）：采用SF-36 普適量表進行評分，本研究中采用的中文版是由中山醫(yī)科大學統(tǒng)計學教研室方積乾教授等研制的SF-36 量表[11]，由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康和健康變化等9 個維度共36 個條目組成，綜合評分最大可能評分為100 分，最小可能評分為0 分；得分越高，表示功能損害越輕，生命質(zhì)量越好。

表1 兩組患者干預護理前后抑郁、焦慮及癥狀自評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預護理前后抑郁、焦慮及癥狀自評分比較（±s，分）

組別 n 時間 SDS評分 SAS評分 SCL-90評分（總均分）觀察組 32 治療前 52.48±4.78 54.73±4.68 2.34±0.45治療后 34.67±3.24 39.62±3.04 1.21±0.23 t 17.450 15.320 12.650 P 0.0001 0.0001 0.0001對照組 32 治療前 53.02±4.31 55.12±3.98 2.45±0.33治療后 41.65±4.09 47.14±2.85 1.58±0.29 t 10.82 9.222 11.20 P 0.0001 0.0001 0.0001 t組間治療前比較 0.475 0.359 1.115 P組間治療前比較 0.637 0.721 0.269 t組間治療后比較 7.567 10.210 5.203 P組間治療后比較 0.0001 0.0001 0.0001

表2 兩組患者干預護理前后自我效能感評分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預護理前后自我效能感評分比較（±s，分）

組別 n 護理前 護理后 t P觀察組 32 25.34±4.32 31.05±4.67 5.077 0.0001對照組 32 24.98±4.90 27.45±4.36 2.130 0.0371 t 0.312 3.187 P 0.756 0.002

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理干預前后兩組患者抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）及癥狀自評量表（SCL-90）評分比較

干預護理前，兩組患者SDS、SAS 和SCL-90 評分（總均分）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），干預護理后兩組患者SDS、SAS 和SCL-90 評分（總均分）均較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 護理干預前后兩組患者自我效能感比較

干預護理前，兩組患者自我效能感量表（GSES）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），干預護理后兩組患者自我效能感量表（GSES）均較干預前增高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 護理干預前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預護理前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），干預護理后兩組患者生活質(zhì)量評分均較干預前增高，且觀察組高于對照組（P ＜0.05），觀察組干預護理前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），對照組干預護理前后比較在生理功能、生理智能、身體疼痛、一般健康狀況及健康變化5 個方面差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預護理前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預護理前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 時間 生理功能 生理職能 身體疼痛 一般健康狀況 精力 社會功能 情感職能 精神健康 健康變化觀察組 護理前 15.87±9.17 55.62±15.32 36.64±22.31 26.42±10.34 28.97±11.79 25.94±13.56 47.56±20.45 21.85±11.23 41.23±14.86護理后26.78±12.46 69.85±14.13 53.62±13.75 53.12±12.05 58.65±13.52 50.63±17.06 59.59±14.42 41.36±12.30 58.62±13.62 t 3.989 3.862 3.665 9.512 9.359 6.409 2.720 6.626 4.880 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組 護理前 15.25±9.68 54.97±13.72 35.98±21.74 25.92±9.87 29.31±10.86 26.12±13.09 46.87±19.69 20.78±10.76 40.86±14.26護理后 20.16±9.08 62.23±14.12 45.26±13.78 42.18±10.91 35.84±15.62 32.67±17.60 51.32±14.59 26.23±14.27 48.32±12.88 t 2.093 2.086 2.040 6.252 1.942 1.689 1.027 1.725 2.196 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 t組間護理前比較 0.263 0.179 0.120 0.198 0.120 0.054 0.138 0.389 0.102 P組間護理前比較 0.793 0.859 0.905 0.844 0.905 0.957 0.891 0.699 0.919 t組間護理后比較 2.429 2.158 2.429 3.807 6.246 4.145 2.281 4.543 3.108 P組間護理后比較 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥類型，占所有女性癌癥病例的23%[12]。盡管癌癥的診斷和治療在不斷進步，但它仍然是最常見的惡性腫瘤，也是女性因癌癥死亡的第二大原因?；熥鳛槿橄侔┯行У闹委熓侄沃?，能夠抑制腫瘤生長，延長患者壽命，但也會使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面情緒，影響治療效果。因此，在乳腺癌患者化療期間對其出現(xiàn)的負面情緒實施護理干預是十分必要的[13]。認知行為因素如自我效能感可以促進健康行為，班杜拉理論認為，自我效能感是指一個人有信心能夠完成照顧自我的任務，從而達到預期的效果，自我效能感可以影響生活的各個方面。因此，自我效能感的提高有助于促進患者健康行為的維持和改善[14]。

KTH 整合式的護理干預模式是一種將知信行模式、跨理論模式和健康信念模式3 種模式的優(yōu)勢融合起來形成的一種新型的護理模式，可確保其內(nèi)容更有系統(tǒng)性、科學性和針對性，可提高健康教育的效果[15]。本研究旨在探討以KTH 為基礎(chǔ)的護理方案對乳腺癌患者化療期間焦慮、抑郁及自我效能感的影響。本研究通過對患者的調(diào)查評估，制定出符合患者自身情況的護理方案，同時通過與患者的溝通交流，幫助患者正確認識化療，樹立治療信心，提高治療的質(zhì)量。本研究結(jié)果證實了KTH 整合式的護理教育對改善化療期乳腺癌患者的焦慮、抑郁和提高患者自我效能感有積極作用。研究開始時，觀察組和對照組的SDS、SAS、SCL-90、GSES和SF-36 評分均差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但在3 個月后，兩組的SDS、SAS、SCL-90、GSES 和SF-36 評分均有明顯改善，但觀察組的改善狀況明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），但是對照組患者護理前后生活質(zhì)量評分中的精力、社會功能、情感職能和精神健康四項評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。研究結(jié)果表明基于KTH 整合式護理干預模式在化療期的乳腺癌患者中的應用，對改善患者的焦慮、抑郁，提高患者的健康信念，正確認識癌癥，提高患者的自我效能感，改善患者生活質(zhì)量都具有積極作用，這與之前研究結(jié)果一致[16]。

綜上所述，KTH 整合式的護理干預可改善患者對乳腺癌的認識，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對待化療，提高自我護理能力，改善負性情緒，提高生活質(zhì)量，因此值得大力推廣。