王 東 高成鋼 顧憲杰

安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院普外科，安徽馬鞍山243000

痔是肛腸外科多發(fā)病，臨床最常見(jiàn)為混合痔，約占肛腸疾病87.25%[1]。針對(duì)混合痔，非手術(shù)治療效果較差，目前主要采用手術(shù)治療[2]。疼痛是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，幾乎所有患者對(duì)術(shù)后疼痛都會(huì)產(chǎn)生恐懼，嚴(yán)重影響患者生活[3]，甚至影響愈后，是患者不愿意接受手術(shù)治療的最主要原因。同時(shí)疼痛可導(dǎo)致括約肌痙攣，不利于術(shù)后局部回流，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面水腫，增大感染出血等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率。術(shù)后如能有效緩解患者疼痛，可降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，加快創(chuàng)面愈合，又可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。目前常用鎮(zhèn)痛方法有中醫(yī)止痛及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物止痛，但有起效較慢、反復(fù)有創(chuàng)操作等缺點(diǎn)，甚至使用后有依賴性可能等缺點(diǎn)[4]?，F(xiàn)在我們探討長(zhǎng)效止痛針（1% 亞甲藍(lán)2mL ∶20mg+2% 利多卡因5mL ∶100mg+0.5%布比卡因5mL ∶25mg）在混合痔手術(shù)中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2017 年6 月～2019 年6 月混合痔手術(shù)患者中的87 例，年齡25 ～61 歲，男40 例，女47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。迂曲擴(kuò)張靜脈叢跨齒狀線伴有痔脫出肛門(mén)，需手推輔助才可還納，或還納后立即脫出，或不能還納[5]。（2）混合痔或混合痔合并低位單純性肛瘺患者。（3）白細(xì)胞、血小板、肝腎功能及凝血功能正常。（4）無(wú)心肺等重要臟器功能異常。（5）無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌證。（6）手術(shù)切點(diǎn)為3 ～6 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴(yán)重局部感染或全身性感染患者，出現(xiàn)臟器功能異常需藥物治療患者，出現(xiàn)1 次及以上需手術(shù)止血的手術(shù)創(chuàng)面出血患者。

1.2 分組及手術(shù)方法

87 例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組42 例，男20 例，女22 例；對(duì)照組45 例，男20 例，女25 例。兩組患者均符合入組診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前檢查白細(xì)胞、心肺功能、肝腎功能及凝血功能正常，未見(jiàn)麻醉及手術(shù)禁忌證，未出現(xiàn)排除病例情況。兩組患者均在腰麻下，根據(jù)病情行混合痔電容場(chǎng)切除術(shù)+肛門(mén)括約肌松解術(shù)或混合痔電容場(chǎng)切除術(shù)+低位單純性肛瘺切除術(shù)。術(shù)畢實(shí)驗(yàn)組給予長(zhǎng)效 止 痛 針（1% 亞 甲 藍(lán)2mL ∶20mg+2% 利 多 卡因5mL ∶100mg+0.5% 布 比 卡 因5mL ∶25mg）5 ～10mL 創(chuàng)面下點(diǎn)狀注射。對(duì)照組不注射長(zhǎng)效止痛針。兩組患者術(shù)后均給予止血及抗感染治療72h，大便有干結(jié)或便秘者術(shù)前予口服麻仁丸及曲美布丁，減小因大便干結(jié)或便秘因素差異導(dǎo)致的評(píng)分誤差。

表2 兩組患者疼痛比較（±s，分）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 出院當(dāng)天對(duì)照組（n=45） 3.12±1.17 2.32±0.95 1.60±0.82 1.20±1.00 0.88±1.01實(shí)驗(yàn)組 （n=42） 0.45±0.86 0.18±0.59 0.27±0.70 0.09±0.43 0.09±0.43 t 8.993 9.424 5.932 5.048 3.553 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

表3 兩組患者肛門(mén)墜脹比較（±s，分）

表3 兩組患者肛門(mén)墜脹比較（±s，分）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 出院當(dāng)天對(duì)照組（n=45） 0.96±1.43 0.48±0.87 0.16±0.55 0 0.08±0.40實(shí)驗(yàn)組 （n=42） 0.18±0.59 0.45±0.86 0.27±0.70 0.18±0.59 0 t 2.494 0.101 0.614 1.547 0.937 P 0.018 0.920 0.542 0.129 0.354

1.3 數(shù)據(jù)采集

為排除麻醉對(duì)術(shù)后疼感的影響，數(shù)據(jù)均在術(shù)后24h 后開(kāi)始采集。記錄術(shù)后第1、2、3、5 天及出院當(dāng)天疼痛、水腫、肛門(mén)墜脹及尿潴留情況，記錄術(shù)后第1、2、3、5 次及出院當(dāng)天出血情況，并給予評(píng)分記錄，采集數(shù)據(jù)。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛 根據(jù)國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法[6]評(píng)分。

1.4.2 肛門(mén)墜脹 無(wú)墜脹感：0 分；有墜脹感，排便后緩解：2 分；有墜脹感，排便后不能緩解，但可耐受：4 分； 墜脹感明顯，便意頻發(fā)，欲便不解：6 分。

1.4.3 局部水腫 無(wú)水腫：0 分； 水腫帶距切緣＜0.5cm：1 分；水腫帶距切緣0.5 ～ 1.0cm：2 分；水腫帶距切緣＞1.0cm：3 分；肛緣水腫連續(xù)一圈呈環(huán)狀：4 分。

1.4.4 出血 無(wú)出血：0 分；大便上或手紙上占有血液，便后無(wú)滴血或活動(dòng)性出血：2 分；便后滴血，可自行停止：4 分；便后有活動(dòng)性出血，換藥壓迫止血或外有云南白藥粉后可止血：6 分；便后有活動(dòng)性出血，需手術(shù)縫扎止血者：8 分。

1.4.5 尿潴留 排尿正常：0 分；排尿不暢，但可自解：2 分；排尿不暢，需給予誘導(dǎo)才能自解者：4分；急性尿潴留，需導(dǎo)尿者：6 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡及手術(shù)切點(diǎn)數(shù)比較（表1）

表1 兩組患者性別、年齡及手術(shù)切點(diǎn)數(shù)比較

2.2 兩組患者疼痛比較（表2）

2.3 兩組患者肛門(mén)墜脹比較（表3）

2.4 兩組患者局部水腫比較（表4）

2.5 兩組患者出血情況比較（表5）

2.6 兩組患者尿潴留比較（表6）

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生及病例排除

兩組患者均未出現(xiàn)不良事件，無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐等癥狀，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)排除病例。

3 討論

亞甲藍(lán)與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，可作用于神經(jīng)末梢，破壞末梢神經(jīng)髓質(zhì)，達(dá)到長(zhǎng)效止痛效果[7]，目前臨床上常用濃度為0.1%～0.33%，4 ～6h 后起效，其作用時(shí)間一般在30d 左右；利多卡因起效快（數(shù)十秒），止痛持續(xù)時(shí)間較短，一般30 ～60min；布比卡因起效時(shí)間約5 ～10min，持續(xù)時(shí)間約3 ～6h。亞甲藍(lán)+利多卡因+布比卡因同時(shí)使用，可保持止痛效果的持續(xù)性[8]。但三種藥物均有毒性，因此需控制藥物濃度和總量。我們使用1%亞甲藍(lán)2mL ∶20mg+2%利多卡因5mL ∶100mg+0.5%布比卡因5mL ∶25mg 組合（本組稱長(zhǎng)效止痛針），創(chuàng)面下點(diǎn)狀注射，總量不超過(guò)15mL。既滿足止痛起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的要求，再保證有效濃度的前提下，又避免藥物毒性。在注射長(zhǎng)效止痛針時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）布比卡因如直接注入血管可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常[9]，故在推注藥物前必須回抽注射器判斷是否在血管內(nèi)；（2）為達(dá)到藥物的均勻分布及減少因穿刺導(dǎo)致創(chuàng)面的損傷，需先緊貼創(chuàng)面穿刺至創(chuàng)面上端，在回拔注射器的過(guò)程中均勻、點(diǎn)狀推注藥物。

表4 兩組患者局部水腫比較（±s，分）

表4 兩組患者局部水腫比較（±s，分）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 出院當(dāng)天對(duì)照組（n=45） 0.60±0.82 0.52±0.65 0.48±0.65 0.40±0.58 0.44±0.51實(shí)驗(yàn)組 （n=42） 0.18±0.59 0.14±0.47 0.09±0.43 0 0.09±0.43 t 2.031 2.335 2.445 3.464 2.564 P 0.048 0.024 0.019 0.002 0.014

表5 兩組患者出血情況比較（±s，分）

表5 兩組患者出血情況比較（±s，分）

組別 第1次 第2次 第3次 第5次 出院當(dāng)天對(duì)照組（n=45） 2.00±0.58 1.76±0.66 1.68±0.75 0.96±1.02 0.72±0.98實(shí)驗(yàn)組（n=42） 1.36±0.95 1.18±1.01 0.45±0.86 0.73±1.80 0.27±0.70 t 2.722 2.292 5.232 0.553 1.813 P 0.010 0.028 0.000 0.583 0.077

表6 兩組患者尿潴留比較（±s，分）

表6 兩組患者尿潴留比較（±s，分）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 出院當(dāng)天對(duì)照組（n=45） 0.64±1.38 0.08±0.40 0 0 0實(shí)驗(yàn)組（n=42） 1.55±2.46 0.45±1.37 0.09±0.43 0 0 t 1.526 1.236 1.000 P 0.137 0.228 0.329

從患者角度來(lái)看，混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛嚴(yán)重地降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量，有效的鎮(zhèn)痛服務(wù)，提高了患者的滿意度，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了必要條件[10]，可更好地讓患者接受手術(shù)治療混合痔。從臨床角度來(lái)看，患者因術(shù)后疼痛刻意控制排便，致大便干結(jié)，更易導(dǎo)致創(chuàng)面撕裂，加重疼痛及出血；疼痛致肛門(mén)括約肌痙攣，局部回流減慢，致局部水腫加重，易導(dǎo)致局部感染、創(chuàng)面撕裂出血，進(jìn)一步加重了疼痛[11]。如無(wú)有效地鎮(zhèn)痛，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛-大便干結(jié)-創(chuàng)面撕裂出血-疼痛加重，及疼痛-肛門(mén)括約肌痙攣-局部水腫加重-創(chuàng)面撕裂-疼痛加重的惡性循環(huán)[12]，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲，增大了出血、肛門(mén)狹窄等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率，嚴(yán)重地影響了術(shù)后恢復(fù)。故術(shù)后如能有效緩解患者疼痛，可有效地降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，加快創(chuàng)面愈合，縮短病程，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，為患者提供一個(gè)舒適化的治療手段，讓更多患者愿意接受手術(shù)治療混合痔。目前臨床常用止痛方法有：（1）中醫(yī)止痛，如穴位刺激、針灸、中藥外用內(nèi)服及埋線止痛等，均有明顯止痛療效，起效也較快，但有操作較復(fù)雜、需多次反復(fù)操作及痛域低的患者無(wú)法耐受等缺點(diǎn)[13]。（2）非甾體類(lèi)、阿片類(lèi)止痛藥物的應(yīng)用，有作用時(shí)間短、起效較慢（如口服藥物）、反復(fù)有創(chuàng)操作、痛覺(jué)過(guò)敏、惡心嘔吐、呼吸抑制、甚至使用后有依賴性可能等缺點(diǎn)[14]。（3）椎管注射麻醉藥物，如使用鎮(zhèn)痛泵，有出現(xiàn)感染、操作要求高、鎮(zhèn)痛時(shí)間短及價(jià)格較高等缺點(diǎn)。（4）亞甲藍(lán)注射骶管也可用于肛腸手術(shù)后的止痛[15]，但操作要求高，有感染及導(dǎo)致尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。

本臨床觀察中實(shí)驗(yàn)組患者疼痛較對(duì)照組患者明顯減輕，為患者提供了一種舒適化治療手段，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)有效解除肛門(mén)括約肌痙攣，有利于術(shù)后順利排便，有利于創(chuàng)面局部血液循環(huán)、減輕水腫，從而降低大便干結(jié)、創(chuàng)面撕裂出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。長(zhǎng)效止痛針有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，解除了“疼痛-大便干結(jié)-創(chuàng)面撕裂出血-疼痛加重”及“疼痛-肛門(mén)括約肌痙攣-局部水腫加重-創(chuàng)面撕裂-疼痛加重”這兩個(gè)惡性循環(huán)，加快了術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短病程。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后尿潴留發(fā)生情況無(wú)明顯差異；局部注射長(zhǎng)效止痛針未加重局部水腫，反而因疼痛減輕及肛門(mén)括約肌痙攣的解除，水腫明顯改善；使用長(zhǎng)效止疼針未出現(xiàn)不良事件，未出現(xiàn)心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)，無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐等癥狀，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；長(zhǎng)效止痛針是在術(shù)中麻醉狀態(tài)下使用，患者無(wú)痛苦，一次使用，長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，無(wú)需重復(fù)操作，操作簡(jiǎn)單。長(zhǎng)效止痛針的組成藥物均是臨床上常用藥物，安全性高，副作用小并且價(jià)格便宜。

綜上所述，從本組資料來(lái)看，混合痔手術(shù)中使用長(zhǎng)效止痛針可有效減輕術(shù)后疼痛、提高患者圍術(shù)期生活質(zhì)量、降低手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率、縮短病程，而且安全性高，操作簡(jiǎn)單，副作用小，價(jià)格便宜，為手術(shù)治療混合痔提供了一種安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的舒適化手段，值得臨床廣泛推廣。