蔡廣雄

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545005

肝癌是臨床上較常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，患者發(fā)病早期并無(wú)典型臨床癥狀，病情發(fā)展至中晚期可見(jiàn)肝區(qū)疼痛、黃疸、肝大、腹水及發(fā)熱、消瘦、食欲減退、乏力等癥狀，隨病情發(fā)展可見(jiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，治療預(yù)后較差，且極易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的身心健康影響嚴(yán)重[1-2]。臨床治療中，肝癌對(duì)藥物化療及放射線治療均不敏感，治療措施多以介入治療及手術(shù)治療為主，其中，開(kāi)腹肝癌根治術(shù)是較常用的手術(shù)治療措施，雖效果較好，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，進(jìn)而使患者疼痛加劇[3-4]。因此，本研究為進(jìn)一步探究超聲引導(dǎo)雙側(cè)豎脊肌平面阻滯對(duì)開(kāi)腹肝癌術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)效果，特選取140 例患者資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的行開(kāi)腹肝癌切除術(shù)治療患者140 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組兩組,各70 例。觀察組女37 例，男33 例，年齡40 ～70 歲，平均（52.8±7.2）歲，病程1 ～5 年，平均（3.23±0.42）年；對(duì)照組男31例，女39 例，年齡42 ～70 歲，平均（52.6±7.3）歲，病程1 ～4.8 年，平均（3.33±0.39）年。本研究患者及家屬知情且同意，已經(jīng)本院通過(guò)并批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為肝癌，且符合手術(shù)治療指征者；（2）年齡40 ～70 歲；（3）原發(fā)性腫瘤病灶，無(wú)明顯轉(zhuǎn)移、腹水或黃疸者；（4）術(shù)前未見(jiàn)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腦血管、心、腎功能異常者；（2）其他肝臟疾病、惡性腫瘤疾病者；（3）術(shù)前檢查證實(shí)存在其他部位病灶轉(zhuǎn)移者；（4）精神疾病，或嚴(yán)重認(rèn)知功能異常者；（5）妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組在其基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)雙側(cè)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，在實(shí)施誘導(dǎo)麻醉處理后，開(kāi)展雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，協(xié)助患者側(cè)臥位，消毒后鋪墊巾，在M-Turbo 超聲儀，設(shè)置高頻線陣探頭頻率為7.5 ～12MHz，縱向放置在患者的T9棘突旁3cm 水平處，由下向上可顯示患者的T9橫突尖端、豎脊肌及斜方肌，根據(jù)短軸平面技術(shù)，由頭側(cè)向尾側(cè)以22G 針穿刺，以0.9%氯化鈉注射液確認(rèn)針尖所到部位后，將0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20140764，規(guī)格：10mL×75mg）20mL 注射入患者的豎脊肌深部，完成麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察與統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)后4、12、24、48h靜息狀態(tài)下視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）[5]情況，標(biāo)準(zhǔn)為：0 分，無(wú)痛；1 ～2 分，鎮(zhèn)痛良好；3 ～4 分基本滿意；5 ～9 分，效果較差；10 分，最痛。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)時(shí)間情況。

（3）統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的額外鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率及嘔吐惡心、頭暈、切口感染等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)表中所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)、多組間比較采用方差分析，以雙側(cè)檢驗(yàn)所有統(tǒng)計(jì)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后4、12、24、48h 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h對(duì)照組 70 6.48±0.87 5.89±0.79 4.47±0.32 3.66±0.45觀察組 70 5.99±0.75 3.78±0.41 2.98±0.39 2.59±0.31 t 3.569 4.237 24.711 16.383 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者的首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 n 首次排氣時(shí)間（h）術(shù)后下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 70 38.56±5.01 64.53±8.42 10.97±1.01觀察組 70 31.62±4.20 45.64±5.99 8.78±0.84 t 8.882 15.295 13.948 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者的額外鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率及不良反應(yīng)比較

觀察組患者的額外鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的額外鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率及不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

我國(guó)是肝癌發(fā)病人數(shù)較多的國(guó)家之一，近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣改變，肝癌發(fā)病人數(shù)逐年增多，肝癌患者發(fā)病早期并無(wú)明顯臨床癥狀，故早期較難確診，且肝癌疾病本身的惡性程度較高，治療難度大，病情進(jìn)展迅速，治療效果較差[6-7]。肝癌開(kāi)腹手術(shù)是臨床上應(yīng)用廣泛的肝癌根治性手術(shù)，在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，產(chǎn)生創(chuàng)傷大，可誘發(fā)炎癥及水腫反應(yīng)，直接刺激機(jī)體的傷害感受器，并對(duì)周圍神經(jīng)組織造成敏感與活化，進(jìn)而誘發(fā)劇烈疼痛。同時(shí)，疼痛刺激可增加機(jī)體自主神經(jīng)反射及手術(shù)應(yīng)激性，增加惡心、頭暈及腸麻痹等不良反應(yīng)，甚至引起器官功能衰竭，肝癌根治性手術(shù)對(duì)患者的胃腸道消化功能影響嚴(yán)重[8-9]；故防治胃腸道功能障礙是術(shù)后診療工作的重點(diǎn)內(nèi)容，避免或減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者胃腸道的刺激，以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間[10]。臨床上，非甾體類抗炎藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用是常見(jiàn)鎮(zhèn)痛措施，但該方法已無(wú)法滿足當(dāng)下患者的需要，因此，控制術(shù)后疼痛，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是當(dāng)今臨床研究重點(diǎn)內(nèi)容[11-12]。

本研究顯示，經(jīng)超聲引導(dǎo)雙側(cè)豎脊肌平面阻滯麻醉后，患者的術(shù)后疼痛評(píng)分下降，首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，額外鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率降低，嘔吐惡心、頭暈等不良反應(yīng)較少發(fā)生，與常規(guī)鎮(zhèn)痛措施相比優(yōu)勢(shì)顯著（P ＜0.05）。豎脊肌平面阻滯是近年來(lái)新興的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要是將局部麻醉藥物注入患者的豎脊肌橫突表面與深部，憑借椎間孔不斷擴(kuò)散，逐步達(dá)到神經(jīng)根并產(chǎn)生阻滯作用[13-14]。該鎮(zhèn)痛方式可通過(guò)降低痛覺(jué)中樞神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)敏化，影響神經(jīng)可塑性而達(dá)到減輕機(jī)體疼痛的目的[15]。文中結(jié)果可見(jiàn)，采用超聲引導(dǎo)雙側(cè)豎脊肌平面阻滯麻醉后，嘔吐、惡性等藥物不良癥狀顯著降低，可與藥物通過(guò)筋膜擴(kuò)散，經(jīng)椎間孔對(duì)神經(jīng)根前后支有阻斷作用，可完善內(nèi)臟及腹壁止痛效果，且經(jīng)脂肪與筋膜擴(kuò)散的藥物，可延長(zhǎng)作用時(shí)間，降低藥物需求量[16]。在予患者鎮(zhèn)痛藥物后，可鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)活動(dòng)，且改變體位可刺激患者腸道蠕動(dòng)，使腸道內(nèi)廢物可順利排出，以縮短患者臥床時(shí)間[17]。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展阻滯技術(shù)后，操作過(guò)程簡(jiǎn)單方便，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，定位準(zhǔn)確性更高，創(chuàng)傷小，且超聲下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺過(guò)程，可廣泛用于多種開(kāi)腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛[18]。豎脊肌平面阻滯在應(yīng)用過(guò)程中具有超聲的動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)，局麻藥物能夠在肌間隙中逐步擴(kuò)散至相鄰階段，其分支受到一定程度阻滯，從而能夠減輕手術(shù)切口部位疼痛，使周圍肌肉組織逐漸松弛，降低松弛肌肉類藥物的給藥劑量，減輕藥物的副作用[19-20]。

綜上，對(duì)開(kāi)腹肝癌根治術(shù)治療患者開(kāi)展超聲引導(dǎo)雙側(cè)豎脊肌平面阻滯麻醉后效果較好，有利于降低患者的疼痛水平，不同程度促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低藥物不良反應(yīng)，具有極其重要臨床意義。