張 訓(xùn) 秦明筠 饒英華

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510370

以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者在臨床上并不少見(jiàn)，顱內(nèi)腫瘤約20%～40%出現(xiàn)精神障礙的癥狀[1]。在CT 及核磁共振尚未普及的年代，經(jīng)常把這類患者誤診為精神疾病。隨著對(duì)初診精神疾病患者頭顱影像學(xué)檢查的普及，現(xiàn)在幾乎不存在誤診的情況。然而，腦腫瘤切除以后，外科醫(yī)生很少關(guān)心患者精神癥狀的恢復(fù)情況，因此我們探討了以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點(diǎn)，并分析影響精神癥狀預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2009 年7 月～2018 年12 月手術(shù)治療的以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者103 例。其中男41 例，女62 例，年齡23 ～73 歲，平均（46.6±9.5）歲。病程10d ～3 個(gè)月，平均（31.25±7.76）d。腫瘤位于額葉46 例，顳葉41 例，顳頂葉5 例，胼胝體2 例，丘腦2 例，鞍區(qū)2 例，小腦4 例，橋小腦角1 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

（1）以精神病性癥狀首發(fā)的有7 例，主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、妄想、亂語(yǔ)、自語(yǔ)自笑、行為怪異等。（2）以抑郁癥狀首發(fā)的有62 例，主要表現(xiàn)為情緒低落、寡言少語(yǔ)、食欲減退、身體消瘦等。（3）以躁狂癥狀首發(fā)的有12 例，主要表現(xiàn)為易怒、脾氣暴躁，甚至歇斯底里，有激越行為。（4）以癡呆或智力下降為首發(fā)的有15 例，主要表現(xiàn)為近記憶力下降，計(jì)算力、理解力、判斷力均下降，工作能力下降。（5）其他，以失眠為首發(fā)的2 例，以譫妄首發(fā)的5 例。

1.3 治療方法

103 例患者均行手術(shù)治療，良性腫瘤患者術(shù)后1 ～2 周出院，我院神經(jīng)外科和精神科門(mén)診隨診。惡性腫瘤患者術(shù)后2 周轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院行放、化療，精神癥狀在我院精神科門(mén)診隨診。

1.4 精神癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS），痊愈：精神癥狀消失，BPRS 減分率＞80%；好轉(zhuǎn)：精神癥狀大部分或部分消失，BPRS 減分率30%～80%；無(wú)效：精神癥狀無(wú)明顯改善，BPRS 減分率＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得資料應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 整理并分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多樣本等級(jí)資料采用Kruskal-WallisH 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

103 例腫瘤全切93 例，大部分切除10 例，全切率90.3%。其中膠質(zhì)瘤59 例，腦膜瘤35 例，轉(zhuǎn)移瘤5 例，垂體瘤2 例，淋巴瘤1 例，三叉神經(jīng)鞘瘤1例。精神癥狀完全治愈68 例（66.0%），好轉(zhuǎn)19 例（18.4%），無(wú)效16 例（15.6%）。

2.1 不同類型精神障礙術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較

抑郁癥狀和躁狂癥狀統(tǒng)稱為情感癥狀，分裂癥狀因數(shù)量少合并為其他癥狀。

以情感癥狀為首發(fā)的腦腫瘤患者術(shù)后精神癥狀治愈78.4%，好轉(zhuǎn)13.5%，無(wú)效8.1%；以癡呆癥狀為首發(fā)的患者術(shù)后精神癥狀治愈13.3%，好轉(zhuǎn)40%，無(wú)效46.7%；以其他癥狀為首發(fā)的患者術(shù)后精神癥狀治愈57.2%，好轉(zhuǎn)21.4%，無(wú)效21.4%，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 各種類型精神障礙術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較[n（%）]

2.2 不同腫瘤部位術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較

腫瘤位于額葉的患者，術(shù)后精神癥狀治愈76.1%，好轉(zhuǎn)13.0%，無(wú)效10.9%；腫瘤位于顳葉或顳頂葉的患者，術(shù)后精神癥狀治愈56.5%，好轉(zhuǎn)23.9%，無(wú)效19.6%；腫瘤位于其他部位的患者，術(shù)后精神癥狀治愈63.6%，好轉(zhuǎn)18.2%，無(wú)效18.2%。三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.373）。見(jiàn)表2。

表2 不同腫瘤部位術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較[n（%）]

2.3 不同腫瘤性質(zhì)術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較

膠質(zhì)瘤的患者，術(shù)后精神癥狀治愈55.9%，好轉(zhuǎn)20.3%，無(wú)效23.8%；腦膜瘤的患者，術(shù)后精神癥狀治愈85.7%，好轉(zhuǎn)11.4%，無(wú)效2.9%；其他性質(zhì)腫瘤的患者，術(shù)后精神癥狀治愈55.6%，好轉(zhuǎn)33.3%，無(wú)效11.1%。三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。見(jiàn)表3。

表3 不同腫瘤性質(zhì)術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

腦腫瘤與精神癥狀的關(guān)系國(guó)內(nèi)外研究較早[3-5]，腦腫瘤導(dǎo)致精神障礙的原因至今未見(jiàn)明確報(bào)道，從理論上來(lái)說(shuō)，任何部位的腦腫瘤都有可能以精神障礙為首發(fā)癥狀。繼發(fā)性神經(jīng)元損傷不僅會(huì)導(dǎo)致最初損傷部位的神經(jīng)元細(xì)胞死亡和神經(jīng)損傷，也會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦區(qū)的神經(jīng)元損傷，它可能是腦損傷后神經(jīng)精神疾病的主要原因[6]。我們認(rèn)為腫瘤的直接壓迫、浸潤(rùn)性侵犯腦組織、顱內(nèi)高壓、體內(nèi)激素的改變、某些特殊部位的腫瘤（如下丘腦）等都是可能導(dǎo)致精神癥狀的原因。

3.1 以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點(diǎn)

腦腫瘤可以引起各種類型的精神癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道，約有85%的患者在診斷為腦腫瘤之前出現(xiàn)了至少一種精神癥狀，通常是抑郁[7]。然而和傳統(tǒng)的抑郁癥不同的是這類患者主要表現(xiàn)是興趣降低，寡言少語(yǔ)，食欲減退等，而非悲觀、負(fù)罪感及毫無(wú)價(jià)值感等[8]。與之相反，有的患者診斷腦腫瘤前有易怒、攻擊性和妄想行為[9]。Gyawali S[10]還報(bào)道了以焦慮癥狀首發(fā)的腦膜瘤。本研究總結(jié)103 例以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的精神癥狀，大致分為五類，分別為精神病性癥狀、抑郁癥狀、躁狂癥狀、癡呆癥狀及其他精神癥狀，包括失眠及譫妄等。本研究病例無(wú)表現(xiàn)為焦慮癥狀的。每一個(gè)腦腫瘤患者的精神癥狀都不完全符合某一種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，精神癥狀的非典型表現(xiàn)可以導(dǎo)致各種誤診[11]。精神癥狀與腫瘤所在的部位有關(guān)[12]，一般來(lái)說(shuō)左額葉腫瘤的精神癥狀表現(xiàn)為抑郁和運(yùn)動(dòng)遲緩，右額葉病變表現(xiàn)為躁狂癥狀，顳葉腫瘤與精神病性癥狀密切相關(guān)[13]，海馬、穹隆部位腫瘤常引起智力、記憶力下降。垂體病變也是精神病性癥狀的常見(jiàn)部位，額葉病變和腦室內(nèi)病變還可表現(xiàn)為人格改變，下丘腦腫瘤常表現(xiàn)為厭食癥[10]。本組病例抑郁樣癥狀首發(fā)的有62 例，占60.2%，主要表現(xiàn)為對(duì)外界興趣降低、冷漠。就腫瘤的性質(zhì)與精神癥狀的關(guān)系，本研究患者最多的是膠質(zhì)瘤，占57.3%，其次為腦膜瘤，占34.0%，這與Sekeres[14]的報(bào)道一致。性質(zhì)不良的腫瘤，多生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)明顯，腦水腫重，顱內(nèi)壓增高較急，所以引起精神癥狀早且嚴(yán)重，良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，且膨脹性生長(zhǎng)較多，對(duì)臨近腦組織影響小，因此，早期無(wú)癥狀或較輕，病程后期，腫瘤較大時(shí)，才出現(xiàn)精神癥狀[15]。精神癥狀可能是腦腫瘤的唯一臨床表現(xiàn)，但是沒(méi)有任何臨床方法可以通過(guò)腦腫瘤患者的精神表現(xiàn)來(lái)定位或排除它[16]。

3.2 影響精神癥狀預(yù)后的因素

神經(jīng)外科醫(yī)生一般只關(guān)注腫瘤切除的程度以及腫瘤復(fù)發(fā)的情況，很少關(guān)注精神癥狀的恢復(fù)情況。我們對(duì)以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的精神癥狀恢復(fù)情況進(jìn)行了追蹤。發(fā)現(xiàn)半年后103 例患者中精神癥狀治療有效87 例，有效率為84.5%，其中治愈率68 例，治愈率為66%，還有16例（15.5%）患者精神癥狀無(wú)改善或加重。精神障礙治療無(wú)效的患者中又以顳葉、海馬膠質(zhì)瘤導(dǎo)致的智力、記憶下降癥狀最多見(jiàn)。從我們的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來(lái)看，以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者精神障礙的改善情況與術(shù)前精神癥狀的類型及腫瘤的性質(zhì)有關(guān)，與腫瘤所在部位無(wú)關(guān)。不同部位的腦腫瘤精神癥狀改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=4.180，P=0.373）。以情感樣癥狀為首發(fā)的腦腫瘤患者精神癥狀的預(yù)后情況明顯優(yōu)于其他精神癥狀為首發(fā)的腦腫瘤患者（H=24.767，P=0.000）；不同性質(zhì)的腦腫瘤中，腦膜瘤所致的精神障礙預(yù)后最佳（H=11.838，P=0.012）。按照我們的理解，隨著腫瘤的切除，正常腦組織壓迫的解除，顱內(nèi)高壓的緩解，體內(nèi)激素水平恢復(fù)正常，患者的精神癥狀應(yīng)該隨之好轉(zhuǎn)甚至消失。然而有15.5%的患者精神癥狀治療完全無(wú)效，還有部分患者需要長(zhǎng)期口服精神科藥物。原因可能為部分惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)已經(jīng)對(duì)功能區(qū)造成了實(shí)質(zhì)性損害，如顳葉及海馬膠質(zhì)瘤導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，即使腫瘤切除，認(rèn)知功能仍然不可能恢復(fù)。有些惡性腫瘤在腦組織內(nèi)呈指狀生長(zhǎng)，雖然術(shù)后我們?cè)谟跋駥W(xué)看到腫瘤已經(jīng)完全切除，但是腫瘤造成的繼發(fā)性神經(jīng)元損傷持續(xù)存在。有些惡性腫瘤術(shù)后需要放射治療，甚至需要全腦放療，這對(duì)患者精神癥狀的恢復(fù)帶來(lái)一定的負(fù)面影響。

總之，以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者精神癥狀大多數(shù)預(yù)后良好，患者精神癥狀的類型和腫瘤的性質(zhì)對(duì)判斷精神癥狀的預(yù)后有一定的意義，腫瘤所在的部位不能作為判斷患者精神癥狀預(yù)后的指標(biāo)。