焦品蓮，陸 霞，王 俊，林慧琴，李 璐，景麗萍，張 瑜，朱玲玲，王金玉

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

放射治療（簡(jiǎn)稱放療）是治療鼻咽癌的首選方法，能有效殺死腫瘤細(xì)胞，但是由于腮腺、唾液腺等也在射線照射范圍內(nèi)，故腺體正常分泌受到抑制，口腔自潔功能降低，引發(fā)口腔黏膜損傷[1]。作為鼻咽癌放射治療的常見并發(fā)癥，口腔黏膜損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，降低其生活質(zhì)量及后續(xù)治療的依從性，是導(dǎo)致患者中途放棄治療的重要原因[2]。但是，目前鼻咽癌的根治性措施依然是放射治療，因此，預(yù)防口腔黏膜損傷，是提高放射治療效果的有效措施。本研究以72例鼻咽癌放射治療的患者為對(duì)象，采用PDCA護(hù)理干預(yù)模式預(yù)防口腔黏膜損傷，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以2017年2月至2018年8月在我院進(jìn)行鼻咽癌放射治療的72例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。其中，觀察組，男18例，女18例；年齡35～68歲，平均（51.62±10.48）歲；鼻咽癌腫瘤分期（參照《腫瘤放射治療學(xué)》[3]）：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例。對(duì)照組，男 16例，女 20例；年齡 34～67歲，平均（50.96±10.07）歲；鼻咽癌腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌腫瘤分期等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者放射治療前口腔黏膜完整且為首次接受放射治療；（2）年齡34～68歲；（3）患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或病情惡化；（2）合并其他軀體疾??；（3）有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，理解和自理能力差；（4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均在模擬機(jī)下定位射野，采用直線加速器進(jìn)行放射治療（6MV-X），1次 /日，2 GY/次，5次 /周，總照射劑量（DT）為65～70 GY/34～38次/7周。

1.3.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理：（1）治療前：對(duì)患者保健知識(shí)知曉情況及口腔衛(wèi)生狀況進(jìn)行評(píng)估，有問題者給予相應(yīng)處理。告知患者口腔清潔的重要性，選用毛質(zhì)軟且頭小的牙刷，指導(dǎo)患者正確刷牙。放射治療前以冰袋冷敷放射野皮膚30 min，同時(shí)口內(nèi)含甘草冰塊。選用糖類豐富、高維生素及高蛋白食物，禁辛辣、刺激、生硬的食物及煙酒。（2）治療中：保持口腔低溫，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。晨起、睡前及早、中、晚飯后仔細(xì)清潔口腔，每次刷牙時(shí)間≥3 min。刷牙后，將適量生理鹽水（可自配）含在口中，唇部和面頰鼓起，嘴唇緊閉，交替進(jìn)行鼓頰和吮吸動(dòng)作，持續(xù)2～3 min。注意食物溫度，控制進(jìn)食速度。每天下午5點(diǎn)，由責(zé)任護(hù)士檢測(cè)患者口腔pH，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及pH值，幫助患者選用漱口液，pH為7.0～7.5，使用生理鹽水或多貝氏液漱口；pH為3.0～6.0，選用1%～4%碳酸氫鈉漱口。（3）治療結(jié)束前后：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，同時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，通過超聲霧化吸入減輕進(jìn)食疼痛，以5 mg地米塞松+1%利卡多因0.1 g+慶大霉素16萬混合液含漱。

觀察組實(shí)施PDCA護(hù)理干預(yù)：（1）計(jì)劃（Plan）階段：了解患者的生活背景、文化程度、病情等，根據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行分組，制訂針對(duì)性護(hù)理方案。成立由放療護(hù)士、放療技師及主治醫(yī)師共同組成的口腔黏膜損傷預(yù)防小組，采用魚骨圖分析法和頭腦風(fēng)暴法分析黏膜損傷的原因，并制定相關(guān)護(hù)理規(guī)范。（2）實(shí)施（Do）階段：將鼻咽癌及口腔黏膜損傷預(yù)防資料印成小冊(cè)子，由口腔黏膜損傷預(yù)防小組對(duì)所有參與護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握放射治療、護(hù)理、口腔黏膜損傷預(yù)防等的相關(guān)知識(shí)與操作流程。放療技師明確每位患者放射治療的靶區(qū)及合適劑量，并與護(hù)理人員配合，評(píng)估患者的心理及營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理人員對(duì)患者每日飲食及口腔洗漱進(jìn)行指導(dǎo)，隨時(shí)記錄口腔黏膜健康狀況。（3）檢查（Check）階段：口腔黏膜損傷預(yù)防小組密切關(guān)注患者恢復(fù)情況，每次放射治療結(jié)束后，及時(shí)與患者溝通，了解患者的感受、營(yíng)養(yǎng)狀況及放射治療的次數(shù)等。查閱病歷記錄，掌握計(jì)劃執(zhí)行情況及期間出現(xiàn)的問題。一旦發(fā)生口腔黏膜損傷，立即通知護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)治療，并記錄發(fā)生時(shí)間及口腔黏膜分級(jí)。（4）處理（Action）階段：檢查本輪成果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將發(fā)現(xiàn)的問題作為制訂下輪護(hù)理方案的依據(jù)，積累經(jīng)驗(yàn)，然后提出新問題、新目標(biāo)，制訂新計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）口腔黏膜損傷情況：參照《腫瘤放射治療學(xué)》中放射性口腔黏膜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：可耐受的輕度疼痛，充血；Ⅱ級(jí)：需要止痛藥鎮(zhèn)痛的中度疼痛或有黏性分泌物；Ⅲ級(jí)：纖維性黏膜炎，伴隨需麻醉止痛的重度疼痛；Ⅳ級(jí)：潰瘍、壞死、出血。（2）生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量量表[4]對(duì)兩組患者社會(huì)功能、機(jī)體疼痛、健康評(píng)價(jià)、精神狀態(tài)以及活力5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。（3）護(hù)理滿意度：采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查量表進(jìn)行不記名調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理方法、服務(wù)態(tài)度等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者護(hù)理滿意度越高，＞80分為非常滿意，60～80分為一般，＜60分為不滿意，滿意度為非常滿意和一般之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析處理，其中計(jì)數(shù)資料（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)比較用U檢驗(yàn)；計(jì)量資料（±s）兩樣本比較均用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔黏膜損傷情況比較

觀察組治療一個(gè)月、一個(gè)半月及治療結(jié)束時(shí)口腔黏膜損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組口腔黏膜損傷情況比較（n）

2.2 治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后觀察組生活質(zhì)量明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 健康評(píng)價(jià)54.25±7.74 31.64±6.29 9.618 0.000觀察組對(duì)照組36 36 t值P值n 社會(huì)功能47.56±5.33 40.72±5.25 3.879 0.000機(jī)體疼痛13.45±2.55 34.71±3.01 22.864 0.000精神狀態(tài)66.03±9.24 42.55±7.28 8.469 0.000活力59.46±7.43 38.11±6.50 9.176 0.000

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度（94.44%）明顯高于對(duì)照組（61.11%），P＜0.05，見表 3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

治療過程中為了取得最佳效果，鼻咽癌患者需要接受高精度大劑量照射[5]。但是，不同組織器官對(duì)照射的耐受性不同，50 Gy照射劑量會(huì)使周圍皮膚受損；60 Gy會(huì)造成鄰近組織黏膜及鼻咽部糜爛、充血、腫脹，形成白膜；70 Gy會(huì)導(dǎo)致組織功能障礙和結(jié)構(gòu)變化[6]。65～70 Gy是鼻咽癌患者的總放射治療量，分泌性中耳炎、鼻腔粘連、后鼻孔狹窄、放射性鼻竇炎及口腔黏膜炎等均是放射治療的并發(fā)癥[7]。口腔黏膜損傷會(huì)使患者食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)攝入，降低生活質(zhì)量，而營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)導(dǎo)致患者免疫力下降，尤其是口腔免疫力，一旦病原菌定植口腔，便會(huì)引發(fā)感染，加重病情[8-9]。所以，鼻咽癌放射治療過程中，進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理尤為重要。

3.1 PDCA護(hù)理干預(yù)可規(guī)范工作流程，提高管理能力，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力

PDCA護(hù)理干預(yù)打破了以往護(hù)理過程中只注重結(jié)果的粗放護(hù)理模式，以精細(xì)管理為主，并嚴(yán)格按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4步驟循環(huán)。通常情況下，護(hù)理質(zhì)量受兩方面因素約束，一方面是護(hù)理管理水平，另一方面護(hù)理人員素質(zhì)[10]。實(shí)施PDCA護(hù)理干預(yù)模式前首先應(yīng)成立口腔黏膜損傷預(yù)防小組，在整個(gè)護(hù)理過程中隨時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢查，加強(qiáng)管理，并從細(xì)節(jié)入手查漏補(bǔ)缺，確保每位護(hù)理人員都能規(guī)范操作。另外，對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鼻咽癌及放射性口腔黏膜損傷預(yù)防相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任感的同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。最后處理階段是對(duì)整個(gè)護(hù)理過程的總結(jié)，尤其是對(duì)護(hù)理過程中遇到的問題進(jìn)行歸納，將其作為開展下次護(hù)理工作的依據(jù)，而本次循環(huán)中未得到妥善處理的問題，將成為下次工作的重中之重。因此，PDCA循環(huán)作為一種管理工具應(yīng)用于臨床，可規(guī)范護(hù)理工作流程，提高護(hù)理人員管理能力和工作積極性，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力，最終提高患者治療效果。

3.2 實(shí)施PDCA護(hù)理干預(yù)有助于提高患者舒適度、治療依存性，促進(jìn)患者康復(fù)

本研究中，觀察組放射治療一個(gè)月、一個(gè)半月及治療結(jié)束后口腔黏膜損傷發(fā)生率分別為11.11%、16.67%、27.78%，顯著低于對(duì)照組的44.44%、50.00%、55.56%。觀察組社會(huì)功能、機(jī)體疼痛、健康評(píng)分、精神狀態(tài)及活力5個(gè)方面的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，與王變麗等學(xué)者的研究結(jié)果一致[11]。觀察組護(hù)理滿意度為94.44%，顯著高于對(duì)照組的61.11%。綜上所述，實(shí)施PDCA護(hù)理干預(yù)，有助于降低鼻咽癌放射治療患者口腔黏膜損傷發(fā)生率，提高患者治療依存性和護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣。