張書平，李小嬌，王海藍，鄧昌林

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江 524005）

肝硬化門脈高壓是我國常見疾病之一，手術是治療合并食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大伴脾功能亢進的肝硬化門脈高壓患者的重要手段[1]。受肝硬化門脈高壓患者的病理生理特點影響，手術風險高、時間長，術中出血多、容易出現(xiàn)體溫下降，并引起相關并發(fā)癥。術中體溫管理對患者的手術安全和術后康復有著重要影響，同時也是加速康復外科理念具體實施的重要措施之一[2]。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院肝膽外科于2018年5月運用加速康復外科的理念，將術中復合保溫護理應用于肝硬化門脈高壓手術，現(xiàn)將應用效果做一介紹。

1 資料與方法

1.1 資料

選取中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治的肝硬化門脈高壓手術患者102例，男性70例，女性32例，年齡29～74歲，平均（48±10）歲。其中2017年4月至2018年4月收治的患者為對照組，52例，采用傳統(tǒng)保溫護理；2018年5月至2019年8月收治的患者為試驗組，50例，采用復合保溫護理。所有患者均行脾臟切除加門奇靜脈斷流術。兩組患者性別、年齡、術前肝功能Child-Pugh分級、手術方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）術前診斷為肝硬化門脈高壓癥、脾腫大伴脾功能亢進；（2）既往有消化道出血病史，胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張；（3）肝功能 Child-Pugh分級 A～B 級；（4）術前各項臟器功能檢查評價可耐受手術；（5）患者及其家屬理解并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：（1）嚴重的心、肺、腎功能不全，不能耐受手術；（2）肝功能 Child-Pugh 分級 C級；（3）嚴重凝血功能障礙；（4）患者及其家屬不理解，拒絕簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采取傳統(tǒng)保溫護理。術前對患者進行常規(guī)探訪和術前宣教，將手術室室溫控制在22℃～24℃，術中根據(jù)需要監(jiān)測患者體溫，采用傳統(tǒng)棉被或毛毯保暖。

1.3.2 試驗組 試驗組采用復合保溫護理。術前對患者進行探訪，了解其心理狀態(tài)并進行術前宣教，減輕患者對麻醉和手術的恐懼與焦慮。術前半小時將手術室室溫升至24℃～26℃，術中保持在22℃～24℃，濕度調(diào)節(jié)為40%～60%。術中減少患者皮膚暴露面積，縮短術前消毒時間，用棉被或毛毯覆蓋患者皮膚；將需要輸注的液體或血液加溫至37℃，將腹腔沖洗液加溫至42℃，并做好保溫措施。術后根據(jù)季節(jié)和室外溫度在轉運手術床上加蓋棉被或毛毯，同時提高轉運速度，縮短與臨床醫(yī)護人員交接的時間。

1.4 觀察指標

術中每15分鐘監(jiān)測記錄患者鼻咽溫度，體溫低于36℃定義為低體溫[3]，統(tǒng)計兩組患者術前、術中、術后體溫和低體溫發(fā)生例數(shù)。手術拔管時間是指從完成手術到咳嗽反射、咽反射恢復的時間。麻醉蘇醒時間是指手術結束至患者轉出手術室的時間。低體溫并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、心律失常、凝血功能障礙、心血管事件、呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲等[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體溫變化和低體溫發(fā)生情況比較

兩組患者術前體溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組術中、術后體溫均高于對照組，低體溫發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者體溫變化和低體溫發(fā)生情況比較（±s，℃）

表2 兩組患者體溫變化和低體溫發(fā)生情況比較（±s，℃）

組別 術中體溫36.30±0.25 35.87±0.39 6.619 0.000術前體溫50 52 n試驗組對照組χ2/t值P值36.67±0.27 36.70±0.31-0.484 0.629術后體溫36.27±0.28 35.80±0.38 7.032 0.000低體溫[n（%）]4（8.0）18（34.6）10.674 0.001

2.2 兩組患者手術拔管時間、麻醉蘇醒時間和低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組手術拔管時間、麻醉蘇醒時間均短于對照組，低體溫并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。其中，對照組出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥16例，包括寒戰(zhàn)8例、心律失常3例、凝血異常3例、呼吸抑制2例。試驗組出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥3例，包括寒戰(zhàn)2例、心律失常1例。

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間、拔管時間、低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s，min）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間、拔管時間、低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s，min）

試驗組對照組χ2/t值P值組別 拔管時間21±5 30±7-6.927 0.000 n 50 52麻醉蘇醒時間33±8 41±7-5.067 0.000低體溫并發(fā)癥[n（%）]3（6.0）16（30.8）10.317 0.001

3 討論

3.1 術中低體溫的危害

術中低體溫是指患者核心體溫在手術中低于36℃，它是麻醉和手術中常見的并發(fā)癥之一[3]。有研究報道，術中低體溫的發(fā)生率高達50%～90%[5]。術中低體溫會導致人體細胞免疫力降低、術后感染風險增加、凝血功能下降、心血管意外發(fā)生率升高以及手術出血量增加等不良后果[6]。肝硬化門脈高壓患者通常存在肝臟儲備功能差、凝血功能障礙等問題，術中低體溫會加重身體負荷，給手術安全以及術后恢復帶來不利影響。

3.2 發(fā)生術中低體溫的原因

患者出現(xiàn)術中低體溫的原因主要有以下幾方面：（1）環(huán)境因素：低溫環(huán)境會增加對流散熱和輻射，寒冷的手術室環(huán)境是造成術中低體溫的重要原因[7]。（2）手術因素：外科手術本身對人體就是一次創(chuàng)傷性刺激，同時由于患者焦慮、緊張等也容易引起防寒能力下降，導致低體溫[8]。外科手術時患者大面積體表皮膚和臟器直接暴露在手術室環(huán)境中，導致機體熱量大量喪失，手術時間越長，體腔暴露時間越長，機體散熱越多[9-10]。（3）麻醉因素：麻醉藥物抑制了大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，同時麻醉阻斷了身體大部分神經(jīng)傳導，干擾了正常體溫調(diào)節(jié)機制[11]。（4）“冷稀釋”作用：術中輸入大量低溫液體、冷藏血液和常溫沖洗液，均可引起患者體溫下降，且輸入的液體越多體溫下降越明顯[12]。

3.3 復合保溫護理能有效降低術中低體溫的發(fā)生

本研究運用加速康復外科理念，在常規(guī)護理基礎上采取復合保溫護理。首先，通過術前探訪和術前宣教，減輕患者緊張情緒，提高患者心理承受能力和防寒能力。其次，通過術前預熱、術中維持，提高手術室溫度避免低體溫發(fā)生。最后，通過縮小皮膚暴露面積，縮短消毒時間，對所需液體、血液和腹腔沖洗液預熱加溫以及加快術后轉運等綜合措施，減少機體熱量丟失，預防低體溫發(fā)生。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組術中和術后體溫升高，低體溫發(fā)生率與低體溫并發(fā)癥發(fā)生率降低，拔管時間和麻醉蘇醒時間縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

總之，術中復合保溫護理可顯著改善肝硬化門脈高壓手術患者的體溫狀態(tài)，減少低體溫發(fā)生，縮短手術拔管和麻醉蘇醒時間，減少術后并發(fā)癥，值得臨床推廣。