張堯評(píng)，程瑞洪，王海軍，王朝暉，王 宏

四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院1醫(yī)學(xué)超聲科，2放射科，四川 綿陽(yáng) 621000

原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石（PHL）指左右肝管匯合部位以上的膽道系統(tǒng)結(jié)石，可單獨(dú)或與肝外結(jié)石合并存在，隨病情進(jìn)展常引起膽管擴(kuò)張、炎癥及肝功能損害等并發(fā)癥甚至發(fā)生癌變，威脅患者生命安全［1-2］。由于結(jié)石所處解剖位置特殊，該病治療難度較大，雖然現(xiàn)階段外科手術(shù)治療效果已獲得明顯改善，但常因患者病情復(fù)雜導(dǎo)致結(jié)石清除效果不理想，同時(shí)創(chuàng)傷和并發(fā)癥等問(wèn)題也尚未獲得有效解決［3］。經(jīng)皮肝膽穿刺引流術(shù)（PTCD）是PHL保守治療方法，可在X線或B超等影響技術(shù)支持下建立通道并準(zhǔn)確定位膽管和結(jié)石，從而達(dá)到良好取石和清石效果，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但各自均存在一定局限性，聯(lián)合應(yīng)用可能有利于提升定位準(zhǔn)確性和手術(shù)效果［4-5］。本文主要研究超聲結(jié)合X線對(duì)PHL患者PTCD治療的指導(dǎo)作用以及治療效果，為推廣其應(yīng)用范圍提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月我院114例PHL患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組（B超+X線）和X線組，57例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT或MRI等證實(shí)為PHL；年齡18～65歲；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；伴惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾??；伴其它肝臟或消化道器質(zhì)性病變；伴凝血功能障礙或出血性疾病；妊娠期或哺乳期患者；合并肝外膽管結(jié)石者；治療依從性較差者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；研究中途失訪或自行退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

聯(lián)合組中男性26例、女性31例，年齡25～64歲（49.06±8.74歲），病程4月～13年（6.27±1.43年），BMI 20.4～32.5 kg/m2（25.13±2.58 kg/m2），結(jié)石位于肝左葉38例、肝右葉19例，基礎(chǔ)疾病中糖尿病17例、高血壓26例、高脂血癥12例。X線組中男性27例、女性30例，年齡27～63歲（48.79±8.35歲），病程6月～14年（5.98±1.26年），BMI 19.8～31.6 kg/m2（24.96±2.71 kg/m2），結(jié)石位于肝左葉39例、肝右葉18例，基礎(chǔ)疾病中糖尿病14例、高血壓29例、高血脂10例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組術(shù)前完善相關(guān)檢查并排除PTCD禁忌癥，囑患者禁食禁水4 h，術(shù)前30 min給予苯巴比妥0.1～0.2 g肌內(nèi)注射。聯(lián)合組采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉并囑患者取平臥或左側(cè)臥位，先采用B超確定結(jié)石位置和穿刺膽管，在皮膚表面標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，在B超穿刺探頭引導(dǎo)下避開(kāi)肺、膽囊及大血管等解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)劍突下或右腋中線第8肋間進(jìn)針至目標(biāo)膽管擴(kuò)張部位，若順利抽出膽汁則表示穿刺成功，然后推入造影劑，評(píng)估膽管擴(kuò)張程度，明確狹窄和結(jié)石位置后在C臂X線透視下經(jīng)穿刺針引入導(dǎo)絲并固定，緩慢退出穿刺針，采用8～16 F擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張穿刺通道，完成后留置16 F鞘管套作為操作通道，插入引流管，確定引流通暢后進(jìn)行固定并連接引流袋；X線組僅采用X線引導(dǎo)穿刺，其余操作均同聯(lián)合組。兩組結(jié)石體積較大、質(zhì)地偏硬或發(fā)生嵌頓等難以引流者可實(shí)施膽道鏡腔內(nèi)氣道彈道碎石取石，若穿刺后未見(jiàn)膽汁流出需再次穿刺，最多可重復(fù)4次，術(shù)后均給予抗感染及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，術(shù)后2周左右復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留后拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、術(shù)中出血量、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。手術(shù)效果：記錄兩組手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率（殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%）。肝功能：采集兩組術(shù)前及術(shù)后3 d空腹外周靜脈血5 mL并以3000 r/min離心10 min后取上清冷凍保存?zhèn)溆茫捎肙lympus AU5400型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及淀粉酶水平。復(fù)發(fā)率：兩組術(shù)后均隨訪3年，1次/月，采用B超觀察患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況。術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組膽管炎、急性胰腺炎及膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間對(duì)比行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，采用Log-Rank檢驗(yàn)分析術(shù)后復(fù)發(fā)情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

聯(lián)合組完成手術(shù)54例，X線組完成52例，其中聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、術(shù)中出血量、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于X線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)效果比較

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(Mean±SD)

聯(lián)合組和X線組手術(shù)成功率分別為98.15%和90.38%（P＞0.05，表2），結(jié)石殘留率分別為5.56%和19.23%（P＜0.05），兩組術(shù)后均完成隨訪1年，復(fù)發(fā)率分別為1.85%和13.46%（P＜0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

術(shù)后第3天，兩組血清TBIL、ALT及淀粉酶水平升高（P＜0.05，表3），且聯(lián)合組血清TBIL、ALT及淀粉酶水平低于X線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

隨訪3年結(jié)果顯示，聯(lián)合組和X線組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況分別為7例（12.96%）和16例（30.77%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.037，P＜0.05，圖1）。

表2 兩組手術(shù)效果比較Tab.2 Comparison of surgical effects between two groups［n(%)］

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of laboratory indicators before and after surgery between two groups(Mean±SD)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

聯(lián)合組術(shù)后膽管炎、膽瘺、膽道出血、急性胰腺炎及胃腸不適發(fā)生率均低于X線組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.81%和32.69%（P＜0.05，表4）。

3 討論

PHL發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前普遍認(rèn)為與細(xì)菌感染、膽道微環(huán)境改變及膽汁滯留等因素有關(guān)，其發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，西方國(guó)家僅為0.6%～1.3%，東亞地區(qū)則可高達(dá)2%～25%，但近年開(kāi)始出現(xiàn)下降趨勢(shì)［6～8］。PHL在原發(fā)性膽管結(jié)石中占比可達(dá)13.7%～50.0%，是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的難治性膽管疾病，如何提升其治療水平仍是目前臨床需要面對(duì)的重要難題［9］。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between two groups［n(%)］

PHL常因膽管細(xì)小導(dǎo)致管腔梗阻和壓力增高，進(jìn)而造成肝臟和其它各器官系統(tǒng)功能受損，若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致患者生存時(shí)間縮短和生活質(zhì)量降低，外科手術(shù)是該病現(xiàn)階段最有效的治療手段，但術(shù)后膽管炎癥、結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)等棘手問(wèn)題仍難以解決［10］。PTCD可快速實(shí)現(xiàn)膽汁引流，緩解膽管壓力并促進(jìn)肝功能改善，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步采取手術(shù)等治療方案創(chuàng)造條件，常用于梗阻性黃疸或化膿性膽管炎等重癥患者治療［11］。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示超聲導(dǎo)航技術(shù)輔助PTCD治療PHL梗阻可獲得滿意效果，術(shù)后結(jié)石殘留率低且并發(fā)癥較少［12］。既往實(shí)施PTCD治療常在B超或X線引導(dǎo)下完成，其中B超可清楚顯示針尖位置和進(jìn)針路徑，有效減少血管等鄰近結(jié)構(gòu)損傷和重復(fù)穿刺，但因胃腸氣體干擾常無(wú)法判斷膽管病情嚴(yán)重程度和定位導(dǎo)絲行程；X線引導(dǎo)是依賴于軀干和肝臟解剖標(biāo)志的半盲性穿刺方法，因此難度較大且容易造成血管損傷，其穿刺效果與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切［13-14］。本研究采用B超結(jié)合X線結(jié)合指導(dǎo)PHL患者PTCD治療，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、術(shù)中出血量、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較單純X引導(dǎo)治療均明顯減少，其原因?yàn)樵摲桨附Y(jié)合了兩種影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，B超引導(dǎo)下PTCD可清晰顯示進(jìn)針路徑和膽管位置，有利于穿刺順利完成并減少重復(fù)操作；X線引導(dǎo)則可準(zhǔn)確評(píng)估膽管狹窄程度和病變情況，為采取合理干預(yù)措施提供參考依據(jù)，兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于建立理想穿刺通道并提升手術(shù)安全性，故患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯減少。同時(shí)本研究顯示聯(lián)合組和X線組手術(shù)成功率分別為98.15%和90.38%，表明兩種方案PTCD均有較高成功率。

PTCD雖然相較外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小和出血少等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但穿刺和引流過(guò)程仍可造成肝組織結(jié)構(gòu)和功能損傷。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后第3天時(shí)血清TBIL和ALT水平明顯升高，且聯(lián)合組血清TBIL和ALT水平明顯低于X線組，表明B超結(jié)合X線指導(dǎo)PTCD因穿刺定位更加準(zhǔn)確，可明顯減少重復(fù)穿刺和血管損傷，有利于減輕肝功能損害。淀粉酶是主要由胰腺合成和分泌的消化酶，在各種原因引起膽道梗阻或組織損傷時(shí)可大量進(jìn)入循環(huán)血液中［15］，本研究中聯(lián)合組術(shù)后血清淀粉酶水平明顯低于X線組，表明B超結(jié)合X線引導(dǎo)下PTCD治療不僅有利于解除膽道梗阻，還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。本研究隨訪3年顯示，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為12.96%和30.77%，可見(jiàn)在超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下進(jìn)行PTCD有利于減少?gòu)?fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道PHL患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素主要為結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、多處結(jié)石及合并膽道炎癥等基礎(chǔ)病變［16-17］，B超結(jié)合X線引導(dǎo)PTCD可在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估膽管病變情況，并提升穿刺定位準(zhǔn)確性；此外X線檢查難以發(fā)現(xiàn)無(wú)鈣化、體積較小或密度與肝實(shí)質(zhì)相近的結(jié)石，B超可一定程度彌補(bǔ)上述不足，同時(shí)可實(shí)時(shí)觀察結(jié)石清除效果，提升結(jié)石清除率，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)，對(duì)保障患者身心健康和降低醫(yī)療開(kāi)支具有積極作用。有研究認(rèn)為B超定位聯(lián)合X線引導(dǎo)PTCD治療PHL不僅具有臨床效果良好，且術(shù)后并發(fā)癥較少［18］。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組術(shù)后膽管炎、膽瘺、膽道出血、急性胰腺炎及胃腸不適發(fā)生率均低于X線組，合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%，較X線組30.77%明顯降低，表明B超結(jié)合X線引導(dǎo)PTCD可有效減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，用于PHL治療安全性較高［19-20］。

綜上所述，B超結(jié)合X線指導(dǎo)PHL患者PTCD治療可增加定位和穿刺準(zhǔn)確性，提升治療效果并減輕肝組織結(jié)構(gòu)和功能損傷，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有較高臨床價(jià)值。