袁小紅，秦大偉，田 峰，車(chē)峰遠(yuǎn)，鄭倩文，衡雪源

臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003

COVID-19是由2019新型冠狀病毒（SARS-CoV2）感染而導(dǎo)致的一種新型肺炎［1］，主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，大部分病例具有CT影像學(xué)肺炎表現(xiàn)［2-4］。嚴(yán)重者疾病進(jìn)展快，可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征或膿毒性休克，最終引發(fā)多臟器功能衰竭導(dǎo)致患者死亡。自COVID-19爆發(fā)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究多從病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)等不同角度進(jìn)行報(bào)道，但以一個(gè)城市綜合流行病學(xué)和臨床特征的研究卻鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究聚焦臨沂市的病例，綜合流行病學(xué)和臨床特征進(jìn)行更加立體的研究，以期更全面地描述COVID-19的發(fā)生與演變過(guò)程，為防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究所有數(shù)據(jù)均來(lái)源于臨沂市疫情網(wǎng)公布信息和電子病歷系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：COVID-19的確診參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》，需符合疑似病例診斷條件，同時(shí)痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)顯示SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果刪失的患者。本研究收集了2020年1月21日～2月26日共41例COVID-19患者的流行病學(xué)資料與臨床資料。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》的臨床分型方法，依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為輕型、普通型、重型及危重型3類(lèi)。數(shù)據(jù)的收集和使用充分保障患者的隱私，符合倫理規(guī)范（倫理審查編號(hào)：20043）。

1.2 觀察指標(biāo)

主要包括人口學(xué)資料、流行病學(xué)史、既往病史、臨床首發(fā)癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、治療手段及預(yù)后等。輕型與普通型患者的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)收集于入院48 h以內(nèi)，重型/危重型患者則收集于臨床確診為重型或危重48 h以內(nèi)。在潛伏期的估算上，將潛伏期定義為接觸傳染源（疑似或確診病例）的最早時(shí)間與出現(xiàn)癥狀的可能最早時(shí)間之間的間隔時(shí)間；有武漢或者湖北其他地區(qū)旅居史的患者，由于持續(xù)暴露于傳染源，故記錄這些病例的最近暴露日期，同時(shí)排除發(fā)病潛伏期＜1 d的患者［6］。以上所有數(shù)據(jù)的收集均在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件，定量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。定性資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與流行病學(xué)資料

COVID-19患者的一般資料顯示，患者中位年齡為41.0歲（31.6～53.6歲），與輕型、普通型相比，重型和危重型患者年齡更大（P＜0.001，表1）。男性比例為61%，女性為39%，男女比例為1.56:1；患者中位體質(zhì)量指數(shù)為25.1 kg/m2（22.4～27.6 kg/m2），其中＜24 kg/m2的占37.5%，≥24 kg/m2的占62.5%，普通型和重型/危重型的體質(zhì)量更偏向肥胖（P=0.007）。既往基礎(chǔ)疾病方面，患者合并有高血壓（17.1%）、糖尿?。?2.2%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?.9%）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?.9%）、腎臟疾?。?.3%）、肝臟疾?。?.4%）、消化系統(tǒng)疾?。?.9%）及結(jié)締組織疾?。?.4%），重型及危重型基礎(chǔ)病數(shù)量顯著多于輕型和普通型（P=0.007）。

患者流行病學(xué)資料顯示，14 d內(nèi)有武漢或者湖北其他地區(qū)旅居史的共15例（36.6%），其中14例與武漢疫區(qū)有關(guān)，1例自湖北仙桃返回；與武漢返回人員有密切接觸的15例（36.6%），與本地確診病例有密切接觸的11例（26.8%）；41例患者中有33例（80.5%）為聚集性病例。估算出41例患者的中位潛伏期為6.5 d（4.0～11.5 d），最長(zhǎng)潛伏期為18 d；自癥狀（即咳嗽、發(fā)熱、乏力或肌痛）出現(xiàn)到首次入院的中位時(shí)間為2 d（1.0～5.5 d）。

在首發(fā)癥狀方面，患者主要癥狀包括發(fā)熱27例（65.9%）、干咳32例（78.0%）、心慌胸悶10例（24.4%）、咳痰9例（22.0%），部分病例還出現(xiàn)頭痛頭暈（14.6%）、流涕（9.8%）、畏寒（12.2%）、肌肉疼痛或乏力（9.8%）、腹瀉（7.3%）等癥狀。在上述癥狀中，普通型、重型及危重型患者發(fā)熱、咳痰、頭痛頭暈的比例高于輕型（P＜0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，血常規(guī)檢查中，分別有10例（24.4%）、14例（34.1%）患者出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值下降；凝血檢查中，有14例（37.8%）出現(xiàn)D二聚體的升高；生化檢查中，分別有4例（10.5%）、1例（2.6%）出現(xiàn)AST升高、Cr升高；心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查中，分別有2例（8.0%）、5例（13.9%）、4例（11.4%）、9例（34.6%）出現(xiàn)CK、Myo、cTnI、LDH升高；炎癥指標(biāo)檢查顯示，分別有4例（10.5%）、23例（67.6%）、23例（56.1%）的患者伴隨PCT、Esr、CRP的升高。

與輕型相比，普通型、重型及危重型患者的血小板計(jì)數(shù)降低（P=0.024），AST、Cr升高（P=0.042、0.038）；另外，Myo、cTnI指標(biāo)在感染患者中也存在明顯差異，重型及危重型患者兩項(xiàng)檢查值均有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039、0.005）。

2.3 胸部CT改變

41例患者胸部CT結(jié)果顯示，78%的患者發(fā)生雙肺炎性病變，9.8%發(fā)生單側(cè)肺部病變，表現(xiàn)為多發(fā)的高密度小斑片影或磨玻璃影，12.2%患者肺部無(wú)明顯異常，其中，普通型、重癥及危重患者雙側(cè)炎性改變高于輕型組（P=0.014）。典型胸部CT表現(xiàn)（圖1）。

2.4 COVID-19患者的治療與結(jié)局

38例（92.7%）患者接受了中醫(yī)治療，抗病毒療法中，除1例3歲兒童未接受抗病毒治療外，其余40例（97.6%）均接受1種或1種以上的抗病毒藥物治療，其中干擾素α1b霧化吸入40例（97.6%）、洛匹那韋/利托那韋39例（95.1%）、阿比多爾11例（26.8%）、利巴韋林5例（12.2%）?？咕幬飸?yīng)用主要包括莫西沙星、厄他培南、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦等，與輕型相比，普通型、重型及危重型患者抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、胸腺法新的應(yīng)用比例更高（P＜0.01，表3）。41例患者中，鼻導(dǎo)管吸氧的18例（43.9%）、面罩吸氧的4例（9.8%）、高流量吸氧的7例（17.1%）、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2例（4.9%），重型及危重型使用氧療法的比例更高（P＜0.01）。1例危重患者采用了體外人工膜肺（ECMO）治療，1例危重患者采用了血漿置換。41例患者中，好轉(zhuǎn)出院的患者40例（97.6%），進(jìn)入ICU治療的1例（2.4%），無(wú)死亡病例發(fā)生。

3 討論

本研究報(bào)道了自COVID-19爆發(fā)以來(lái)，山東省臨沂地區(qū)首批COVID-19病例的流行病學(xué)和臨床特征。41例患者中位年齡41歲，年輕患者比例增多，說(shuō)明各年齡

段對(duì)病毒普遍易感［7］，患者中男性比例為61%，各疾病分型間性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但重型及危重型患者中男性比例更高，這也意味著男性更易發(fā)生重型或危重型肺炎。本研究還發(fā)現(xiàn)重型及危重型患者體質(zhì)量更加肥胖、往往合并多種基礎(chǔ)疾病，這也提示肥胖和既往病史可能是重型及危重型患者的危險(xiǎn)因素。本研究73.2%的患者有明確的武漢或者湖北其他地區(qū)旅居史，以湖北武漢為主的輸入病例是臨沂市病例的主要構(gòu)成來(lái)源，也是本地區(qū)二代續(xù)發(fā)病例的主要原因，80.5%的患者為聚集性病例，傳播方式以家庭內(nèi)接觸傳播為主，這與全國(guó)疫情的流行病學(xué)特征基本吻合［8］。本研究中位潛伏期為6.5 d，最長(zhǎng)潛伏期18 d，這與現(xiàn)有研究結(jié)果基本一致［6,9］。

表1 COVID-19患者流行病學(xué)與臨床特征比較Tab.1 The epidemiological and clinical characteristics of COVID-19［n(%)］

表2 COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)Tab.2 Laboratory and chest radiography findings of COVID-19 patients［n(%)］

表3 COVID-19患者治療手段與結(jié)局Tab.3 Treatments and outcomes of COVID-19 patients［n(%)］

本組患者發(fā)病癥狀以發(fā)熱、干咳、心慌胸悶為主，少數(shù)表現(xiàn)為咳痰、頭疼頭暈、肌肉疼痛或乏力、腹瀉等。COVID-19與SARS與MERS的臨床特征相似，但是COVID-19患者的上呼吸道癥狀并不明顯，這提示其靶細(xì)胞可能位于下呼吸道。此外COVID-19患者很少發(fā)生腹瀉等腸道癥狀，而在既往的MERS或SARS的報(bào)道中，約20%的患者有腹瀉的癥狀［10-11］。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值在疾病分型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但重癥及危重組兩項(xiàng)指標(biāo)下降更為明顯，這提示SARS-CoV-2病毒與SARS、MERS病毒的作用機(jī)制類(lèi)似，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能損傷［12］。同時(shí)，重型及危重型血小板下降更為明顯，這說(shuō)明病毒感染對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生了影響，重型及危重型患者易發(fā)生凝血功能異常，從而導(dǎo)致血小板下降。生化及心肌酶譜檢查顯示，Ast、Myo、cTnI指標(biāo)在重型及危重型患者中顯著升高，這些指標(biāo)的改變提示病毒可能會(huì)直接或通過(guò)細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴間接損害心肌細(xì)胞。除合并尿毒癥的患者外，大部分患者無(wú)明顯的腎功能損害，Cr值也處于正常范圍內(nèi)，但是普通型、重型危重型患者的Cr水平顯著高于輕型患者，這可能與普通型、重型危重型炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，以及與發(fā)熱導(dǎo)致的高代謝有關(guān)。

到目前為止，COVID-19還沒(méi)有明確有效的治療措施，除1例3歲輕型兒童患者，本研究大部分患者均接受了干擾素、中醫(yī)藥治療、洛匹那韋等抗病毒治療，上述抗病毒藥物均缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)支持，多種抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用其合理性尚待進(jìn)一步的臨床研究。另外，部分患者使用了抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、胸腺法新等治療方法，重型及危重型患者由于免疫功能下降更為嚴(yán)重、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活、且更易合并細(xì)菌感染，應(yīng)用比例最高［13］。對(duì)于COVID-19患者，及時(shí)的呼吸支持有助于呼吸功能的改善，本研究大多數(shù)患者接受了氧療，少數(shù)患者需要無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，甚至體外人工膜氧合。此外，1例危重患者接受了血漿置換療法，但治療效果仍需進(jìn)一步的論證。

本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，缺少預(yù)后評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，存在一定的局限性，后續(xù)將進(jìn)一步完善相關(guān)數(shù)據(jù)，開(kāi)展深入分析，以期為臨床COVID-19診療提供參考依據(jù)。