吳佩琪

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院（南方科技大學(xué)鹽田醫(yī)院）放射科，廣東 深圳 518081

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的纖維上皮性腫瘤，根據(jù)腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞密度、細(xì)胞異型性、核分裂及腫瘤邊緣等情況，世界衛(wèi)生組織將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種組織學(xué)類型［1］。乳腺葉狀腫瘤多表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)的無痛性腫塊，一般活動(dòng)度好［2］，較少累及胸肌和皮膚。乳腺葉狀腫瘤在影像上與乳腺纖維腺瘤較難鑒別，盡管一些學(xué)者的研究報(bào)道了乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤影像上的差異［3-6］，乳腺葉狀腫瘤誤診為乳腺纖維腺瘤仍時(shí)有發(fā)生［7］，亟待提高對(duì)乳腺葉狀腫瘤MRI影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)以減少誤診［8］。現(xiàn)結(jié)合我院的病例及文獻(xiàn)對(duì)本病的臨床及影像學(xué)特征進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者，女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物1年余”于2018年5月12日收入深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科。患者1年前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房1個(gè)腫物，乳腺局部無紅腫熱痛，雙側(cè)乳頭無溢液，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，未予重視，近來患者自覺腫物逐漸增大。體檢：雙側(cè)乳房對(duì)稱等大，皮膚色澤正常，未見靜脈曲張，未見“酒窩征”或皮膚橘皮樣改變，雙側(cè)乳頭無內(nèi)陷，無溢液。左乳1～2點(diǎn)方向可捫及一腫物，大小約30 mm×30 mm，質(zhì)韌，無壓痛，邊界清，活動(dòng)度可，擠壓乳頭無血性滲出。右乳未捫及明顯腫物，雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)檢查（圖1）：左側(cè)乳腺12～2點(diǎn)方向可見一大小約27 mm×22 mm×29 mm異常信號(hào)灶，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，呈類圓形，T1WI上呈均勻低信號(hào)、T2WI上呈類圓形均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻強(qiáng)化，時(shí)間信號(hào)曲線（TIC）呈初始相快速?gòu)?qiáng)化、延遲期平臺(tái)型（II型曲線），病灶在DWI上呈高信號(hào)，ADC值約為1.61×10-3mm2/s；MRI診斷為左乳12～2點(diǎn)方向占位性病變，BI-RADS分類3類，考慮良性腫瘤性病變，纖維腺瘤可能性大。患者于2018年5月17日在局部麻醉下行左乳腫物切除術(shù)，術(shù)后病理診斷（圖2）：（左乳腫物）乳腺葉狀腫瘤（良性），間質(zhì)細(xì)胞CD10（+），SMA（+），CD117（+），P53（＜5%+），Desmin（-），Ki-67,10%+），導(dǎo)管上皮34βE12（+），CK5/6（+）、ER（30%+），PR（30%+）。病理圖顯示局部間質(zhì)豐富，細(xì)胞異型不明顯，不見核分裂象（圖2）。術(shù)后隨訪1年，患者恢復(fù)良好，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 發(fā)病特點(diǎn)

乳腺葉狀腫瘤由乳腺上皮組織和間葉組織兩種成分構(gòu)成，具有雙向分化能力［1］。組織學(xué)上，乳腺葉狀腫瘤既可表現(xiàn)為類似纖維腺瘤的表現(xiàn)，也能表現(xiàn)為典型肉瘤的特征［2］。2012版《WHO乳腺腫瘤分類》根據(jù)腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞密度、細(xì)胞異型性、核分裂及腫瘤邊緣等情況，將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種組織學(xué)類型［1］。乳腺葉狀腫瘤發(fā)病率較低，約占乳房腫瘤的0.3%～0.5%，平均患病年齡約45歲，確診時(shí)年齡越大，乳腺葉狀腫瘤惡性可能越高，預(yù)后越差［9］。乳腺葉狀腫瘤臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)的無痛性腫塊，少許可發(fā)生于雙側(cè)。乳腺葉狀腫瘤的臨床特征之一是可短期快速增大［7］，較少累及胸肌和皮膚，但腫瘤較大時(shí)可引起乳腺表面皮膚緊繃、淺表靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)［10］。良性葉狀腫瘤體檢時(shí)腫塊邊界清楚、活動(dòng)度好，極易被誤診為纖維腺瘤［11］，尤其是較為年輕的患者；而良性葉狀腫瘤和纖維腺瘤二者在手術(shù)方式及預(yù)后不完全相同，應(yīng)注意區(qū)分。由于乳腺葉狀腫瘤（無論良性、交界性或惡性）生長(zhǎng)速度較快，目前主要以腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)或乳房單純切除術(shù)等外科手術(shù)治療為主［12］。良性和惡性乳腺葉狀腫瘤均可發(fā)生局部復(fù)發(fā)［13-14］，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為6.2%～25%［15］，如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至幾乎所有的內(nèi)臟器官，但以肺和骨骼最常見［16-17］。

2.2 MRI影像診斷要點(diǎn)

乳腺M(fèi)RI在乳腺疾病的診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，該檢查方法對(duì)乳腺葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤的鑒別診斷主要體現(xiàn)在常規(guī)MRI影像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、彌散成像（DWI）幾個(gè)方面。

2.2.1 常規(guī)MRI影像 在常規(guī)T1WI序列上，乳腺葉狀腫瘤實(shí)質(zhì)部分一般呈等或低信號(hào)，腫瘤內(nèi)部出血時(shí)，可觀察到病灶內(nèi)部線狀、片狀T1WI高信號(hào)區(qū)［18］，而乳腺纖維腺瘤病灶內(nèi)一般不發(fā)生出血，一般無T1WI局灶高信號(hào)。在常規(guī)T2WI序列上，乳腺葉狀腫瘤實(shí)質(zhì)部分一般呈等或高信號(hào)，T2WI上還可觀察到腫瘤內(nèi)部小片狀或裂隙狀的比實(shí)質(zhì)部分更高的信號(hào)，一般認(rèn)為是病理上觀察到的乳腺葉狀腫瘤內(nèi)部囊變或黏液變區(qū)，但也有專家認(rèn)為，該裂隙的病理基礎(chǔ)是乳腺葉狀腫瘤生長(zhǎng)速度較快，間葉性瘤組織葉狀突入上皮排列的腔隙內(nèi)，使上皮腔呈線狀或條狀不規(guī)則的裂隙［19］。一項(xiàng)針對(duì)30例乳腺葉狀腫瘤的MRI特征與病理特征的研究結(jié)果顯示［20］，T2WI上腫瘤中央?yún)^(qū)出現(xiàn)小片狀或裂隙狀高信號(hào)區(qū)代表了腫瘤病理上的壞死、囊變，是鑒別良性乳腺葉狀腫瘤與交界性、惡性葉狀腫瘤的一個(gè)重要征象，該研究中交界性和惡性葉狀腫瘤均出現(xiàn)了小片狀或裂隙狀T2WI高信號(hào)。乳腺葉狀腫瘤良性者M(jìn)RI形態(tài)多表現(xiàn)為邊緣光整的圓形、分葉狀腫塊，多結(jié)節(jié)融合狀則更常見于惡性、交界性乳腺葉狀腫瘤，出現(xiàn)T1WI信號(hào)增高、T2WI信號(hào)降低和囊壁不規(guī)則等提示出血、壞死的影像征象，提示病灶有惡變可能［21］。乳腺纖維腺瘤以實(shí)性腫塊、邊緣光滑清楚為特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，內(nèi)部?？梢娋€狀分隔，但病灶內(nèi)一般不出現(xiàn)囊變、出血，乳腺纖維腺瘤病灶內(nèi)一般不會(huì)觀察到裂隙狀T2WI更高信號(hào)區(qū)。有學(xué)者對(duì)72例乳腺纖維腺瘤患者和70例乳腺葉狀腫瘤患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)［6］，MRI上與乳腺葉狀腫瘤高度相關(guān)的特征是其內(nèi)部的囊性區(qū)域（即出現(xiàn)囊變），通過MRI影像上典型的囊變征象，有助于鑒別乳腺纖維腺瘤和乳腺葉狀腫瘤。對(duì)常規(guī)MRI影像特征主觀性較強(qiáng)，存在難以鑒別乳腺葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤的問題，有學(xué)者也在積極探索紋理分析等新的方法對(duì)MRI影像上的腫瘤灶進(jìn)行深入分析，從而進(jìn)行鑒別，如一項(xiàng)研究納入了42例乳腺葉狀腫瘤和42例乳腺纖維腺瘤患者，提取了乳腺腫瘤的常規(guī)MRI特征和MRI各個(gè)序列（T1WI平掃、T2WI平掃和T1WI增強(qiáng)掃描第三期）的紋理特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于T2WI的紋理特征具有更高的分類精度，準(zhǔn)確度為89.3%，AUC為0.89，明顯優(yōu)于其他MRI序列紋理特征和常規(guī)MRI特征［5］。結(jié)果提示，與常規(guī)MRI特征相比，T2WI紋理特征在鑒別乳腺葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤方面具有更好的診斷性能，基于MRI的紋理特征可能會(huì)成為潛在的生物標(biāo)記。

2.2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步觀察乳腺病灶的內(nèi)部強(qiáng)化特征和TIC。較小的乳腺葉狀腫瘤（≤3 cm）一般內(nèi)部強(qiáng)化均勻，較大的乳腺葉狀腫瘤（＞3 cm）內(nèi)部強(qiáng)化則常不均勻，這與病灶內(nèi)囊變成分有關(guān)，囊變區(qū)無強(qiáng)化。有研究對(duì)39例不同病理級(jí)別的乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫塊形態(tài)、分隔、T2WI裂隙征等征象在3組間的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良性葉狀腫瘤主要表現(xiàn)為邊界清晰、強(qiáng)化均勻、未見囊變，而交界性及惡性葉狀腫瘤主要表現(xiàn)為邊界不清、強(qiáng)化不均勻及囊變，邊界、強(qiáng)化表現(xiàn)和囊變等3個(gè)征象在3組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］。有研究對(duì)52例乳腺葉狀腫瘤的MRI影像特征與病理學(xué)分級(jí)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)T2WI上低信號(hào)分隔與組織學(xué)分級(jí)存在一定的相關(guān)性［23］。有研究報(bào)道，乳腺葉狀腫瘤在動(dòng)脈增強(qiáng)掃描早期多表現(xiàn)為快速明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中后期則以Ⅱ型（平臺(tái)型）TIC居多，Ⅲ型（流出型）TIC絕大多數(shù)見于惡性、交界性乳腺葉狀腫瘤［8］。而乳腺纖維腺瘤一般內(nèi)部強(qiáng)化較均勻，可出現(xiàn)特征性的內(nèi)部不強(qiáng)化的T1WI、T2WI低信號(hào)的間隔，乳腺纖維腺瘤增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化程度低、后期持續(xù)強(qiáng)化至峰值，以Ⅰ型（漸進(jìn)型）TIC較為常見［3］。

2.2.3 DWI DWI屬于功能性磁共振成像技術(shù)的一種，表觀彌散系數(shù)（ADC）是DWI成像的主要定量參數(shù)。乳腺葉狀腫瘤在DWI上大多呈高信號(hào)，乳腺纖維腺瘤在DWI上可呈等或高信號(hào)。研究發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤在DWI上呈高信號(hào)，ADC 值低于正常乳腺組織［24］。Kawashima等［4］研究發(fā)現(xiàn)，ADC值在乳腺纖維腺瘤、良性、交界性和惡性乳腺葉狀腫瘤中呈遞增趨勢(shì)，而ADC值在良性、交界性和惡性乳腺葉狀腫瘤3組中無顯著差異，但惡性乳腺葉狀腫瘤的ADC值是顯著高于乳腺纖維腺瘤的，提示ADC值有助于區(qū)分乳腺纖維腺瘤和乳腺葉狀腫瘤，尤其是與交界性或惡性葉狀腫瘤的鑒別。有研究對(duì)23例良性、22例交界性和11例惡性乳腺葉狀腫瘤進(jìn)行了研究［25］，提取了腫瘤灶的傳統(tǒng)MRI參數(shù)（包括形狀、邊緣、囊性成分、囊性壁、瘤周水腫、內(nèi)部強(qiáng)化特征和TIC曲線等）和全腫瘤的ADC值直方圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI特征中邊緣、囊性成分、囊性壁和瘤周水腫在良性乳腺葉狀腫瘤和交界性或惡性葉狀腫瘤間存在顯著差異，而全腫瘤的ADC值直方圖在3組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示全腫瘤ADC直方圖不能改善乳腺葉狀腫瘤病理分級(jí)的區(qū)分，而常規(guī)MR圖像可能可以提供更有意義的信息，即形態(tài)特征可能比ADC值更有價(jià)值，ADC可作為區(qū)分乳腺葉狀腫瘤分級(jí)的補(bǔ)充方法。

2.3 誤診原因分析

本例患者因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物1年余”就診，臨床觸診時(shí)左乳腫物質(zhì)韌，無壓痛，邊界清，活動(dòng)度可，擠壓乳頭無血性滲出，提示良性乳腺病變可能。進(jìn)一步行MRI影像檢查，MRI影像上左乳腫物形態(tài)上呈類圓形，邊界清晰且形態(tài)規(guī)則，平掃時(shí)信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，TIC曲線為Ⅱ型，彌散未見受限，以上MRI影像征象均提示乳腺良性病變可能性大，并且病灶未出現(xiàn)囊變、出血等葉狀腫瘤常見的征象，因此未首先考慮診斷為乳腺葉狀腫瘤，而乳腺纖維腺瘤是臨床上最常見的乳腺良性腫瘤，盡管本例沒有出現(xiàn)MRI上纖維腺瘤典型的纖維分隔，影像醫(yī)師在進(jìn)行診斷時(shí)仍首先考慮該患者左乳腫物為乳腺纖維腺瘤可能性大，導(dǎo)致誤診。誤診的主要原因是該左乳腫物從臨床觸診、MRI影像表現(xiàn)均與“乳腺纖維腺瘤”表現(xiàn)相符，而未考慮到患者近期左乳腫物有逐漸增大的特點(diǎn)，一般乳腺纖維腺瘤生長(zhǎng)較乳腺葉狀腫瘤慢，短期內(nèi)增大明顯者少見。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤在MRI上多表現(xiàn)為類似纖維腺瘤的影像學(xué)特征，與乳腺纖維腺瘤較難鑒別，充分認(rèn)識(shí)乳腺葉狀腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可有助于提高診斷準(zhǔn)確性。目前而言，臨床中需對(duì)短期快速增大和（或）影像學(xué)提示不規(guī)則或分葉狀改變的患者提高警惕，尤其對(duì)非青春期的患者要考慮葉狀腫瘤的可能。