史 琴， 趙 娟， 樊 芯， 袁進(jìn)萍， 王瑋玲

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，銀川 750004）

全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（PRP）是糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)典治療方法，可減少約90%的增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者在5 年內(nèi)失明的風(fēng)險(xiǎn)，改善或保存患者現(xiàn)有的視功能[1-2]。目前臨床上治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光有氬綠、倍頻532、氪黃綠、氪紅或半導(dǎo)體激光等。氪離子激光擁有氪綠、氪黃、氪紅3 種不同波長的激光，適應(yīng)范圍廣，故被廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的治療。本研究通過比較氪黃、氪綠兩種不同波長激光治療非增殖期重度糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的臨床效果，以期為DR 的治療選擇更佳的方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月—2019 年1 月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院需行PRP 的NPDR 患者40 例（80 眼），其中男 18 例（36 眼），女 22 例（44 眼），年齡 40～70 歲，平均（42.00±1.41）歲，空腹血糖7.5～8.0 mmol·L-1。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將 40 例患者分為氪綠激光組和氪黃激光組，各20 例（40眼），分別接受氪綠和氪黃激光光凝治療。排除患有其他嚴(yán)重眼病（影響視覺功能）者、曾接受過PRP 及眼部手術(shù)治療者、術(shù)前檢查已存在或疑似黃斑前膜者。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器 氪黃眼底激光儀（ELLEX Integre LP561，澳大利亞）、氪綠眼底激光儀（ELLEX Integre LP532，澳大利亞）、三維光學(xué)相干斷層掃描儀（TOPCON 3D OCT-1000 日本）、眼底熒光血管造影機(jī)（TOPCON TRC-50DX，日本）。

1.2.2 PRP 治療 由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師分別使用氪黃、氪綠ELLEX 眼底激光儀對(duì)兩組患者進(jìn)行PRP 治療。治療范圍：從視乳頭上、下、鼻側(cè)各距視盤約1 個(gè)視盤直徑（DD）、顳側(cè)上下血管弓外和黃斑區(qū)顳側(cè)約2DD 處至遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜，按下方、鼻側(cè)、顳側(cè)、上方的順序排列依次完成?；颊呙恐苓M(jìn)行1 次激光治療，療程為3～4 周（依患者疾病嚴(yán)重程度而定）。采用單點(diǎn)模式，光斑大?。狐S斑周圍的光斑直徑100～200 μm，后極部200～300 μm，赤道部及周邊部 300～500 μm。光斑間隔為1～1.5 個(gè)光斑直徑；曝光時(shí)間0.1～0.3 s；輸出功率：根據(jù)視網(wǎng)膜不同部位及屈光間質(zhì)的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，一般在180～400 mW，能量以Ⅱ～Ⅲ級(jí)激光斑為準(zhǔn)。PRP 療程結(jié)束時(shí)，平均每位患者視網(wǎng)膜上光斑總數(shù)1200～1500 個(gè)。PRP 治療前對(duì)患者先行黃斑格柵樣光凝治療。術(shù)前及術(shù)后第6 個(gè)月采用相同儀器設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行雙眼最佳矯正視力（BCVA）、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及眼底熒光血管造影（FFA）檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療效果、視功能情況及有無黃斑前膜出現(xiàn)。

1.3.1 療效判斷[3]顯效：治療后患者的視網(wǎng)膜滲出、水腫等癥狀消失，視力增加超過兩行；有效：治療后患者視網(wǎng)膜滲出、水腫等癥狀有明顯改善，視力提高不足兩行；無效：治療后，患者視網(wǎng)膜滲出、水腫等癥狀未見改善，視力無增加或下降。

1.3.2 視功能情況 觀察術(shù)前及術(shù)后患者BCVA 的變化情況，應(yīng)用OCT 定量分析術(shù)前和術(shù)后第6 個(gè)月患者黃斑中心凹厚度（CMT）的變化，檢查參數(shù)：掃描深度2.3 mm，掃面范圍6 mm×6 mm，視場角 45°×45°，患者經(jīng) 3 次測量，取平均值，讀取并記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 黃斑前膜 觀察術(shù)后各時(shí)段患者黃斑有無內(nèi)界膜表面高反射光帶（即黃斑前膜）的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間采用 Wilcoxon檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較均采用Wilcoxon Sign 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病病程等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 治療效果比較

氪黃激光組40 眼中6 眼顯效，29 眼有效，5眼無效，總有效率為87.5%。氪綠激光組40 眼中4 眼顯效，33 眼有效，3 眼無效，總有效率為 92.5%。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.164，P=0.685）。

2.3 兩組患者視功能比較

兩組患者治療后BCVA 均較治療前提高（P均＜0.05），而兩組CMT 治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。兩組間治療后 BCVA 和CMT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表2。

2.4 并發(fā)癥情況

氪綠激光治療組治療后6 個(gè)月有2 例患者出現(xiàn)黃斑前膜，氪黃激光治療組未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)黃斑前膜者。

3 討論

DR 是一種慢性、進(jìn)行性危害視力的視網(wǎng)膜微血管疾病，50 歲以上人群的主要致盲眼病之一。PRP 是目前臨床治療眼底疾病的主要手段之一，通過PRP 破壞耗氧量多的感光細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，改善視網(wǎng)膜循環(huán)及缺氧狀態(tài)，達(dá)到抑制新生血管生成、預(yù)防反復(fù)出血的目的[4-6]。但PRP 作為一種有創(chuàng)治療，是誘發(fā)繼發(fā)性黃斑前膜發(fā)生因素之一。既往研究[7-8]認(rèn)為，繼發(fā)性黃斑前膜與內(nèi)眼手術(shù)，如視網(wǎng)膜脫離術(shù)、玻璃體手術(shù)、PRP 或冷凝術(shù)后等有關(guān)，上述原因可造成視網(wǎng)膜內(nèi)界膜裂口，膠質(zhì)細(xì)胞經(jīng)由裂口移行至視網(wǎng)膜內(nèi)表面，進(jìn)而形成增生。黃斑前膜增厚和收縮可使視網(wǎng)膜表面形成條紋和小血管扭曲，黃斑中心凹移位或變平，甚至黃斑水腫、淺脫離，嚴(yán)重影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能，造成視功能損害，是影響視力的一種常見原因，故PRP 后如果誘發(fā)了繼發(fā)性黃斑前膜，會(huì)進(jìn)一步加重DR 的視功能損害。

OCT 作為一種準(zhǔn)確、無創(chuàng)的診斷方法，對(duì)于黃斑前膜的診斷十分靈敏，可以較FFA 更早發(fā)現(xiàn)黃斑前膜，它還能夠觀察前膜的范圍、厚度及其與視網(wǎng)膜的關(guān)系，更加精準(zhǔn)地診斷黃斑前膜，可定性、定量地獲得實(shí)時(shí)的三維圖像，實(shí)時(shí)跟蹤病情的進(jìn)展。

表1 兩組患者一般情況比較

表 2 兩組間治療前后視功能比較［M（P25，P75）］

本研究對(duì)NPDR 的患者分別采用氪黃、氪綠兩種不同波長的激光行PRP 治療，治療后有效率分別達(dá)到87.5%和92.5%，兩組間治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示氪黃、氪綠激光作為治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效手段其有效性是一致的。在治療后6 個(gè)月的隨診過程中，氪綠激光治療組的2 例患者2 眼發(fā)生了黃斑前膜，治療后的最佳矯正視力均較術(shù)前略有下降，分析其原因可能為：發(fā)生黃斑前膜的兩眼治療前均有輕度黃斑水腫，在PRP 治療前為促進(jìn)黃斑水腫消退、預(yù)防PRP 后黃斑區(qū)水腫加重，故先行黃斑格柵樣光凝，不排除黃斑附近視網(wǎng)膜內(nèi)界膜完整性遭到破壞，膠質(zhì)細(xì)胞移行至視網(wǎng)膜表面，故誘發(fā)黃斑前膜的可能。既往研究[9]認(rèn)為，黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜內(nèi)含有大量的葉黃醇，而葉黃醇對(duì)黃光幾乎不吸收，可避免損傷黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以多建議在近黃斑區(qū)行格柵樣光凝治療中盡量選用黃、綠激光治療，其中尤以黃激光為最優(yōu)。本研究中發(fā)現(xiàn)氪黃激光組行格柵樣光凝者并未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性黃斑前膜病例，可能由于樣本量不足所致。

綜上所述，采用氪黃、氪綠激光行PRP 均可有效控制甚至改善糖尿病視網(wǎng)膜非增殖期重度的病變，是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效手段，同時(shí)視網(wǎng)膜激光治療可能是繼發(fā)性黃斑前膜形成的誘發(fā)因素之一，提示在今后的治療中可聯(lián)合使用兩種不同波長氪激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，即先使用氪黃激光行黃斑區(qū)格柵樣光凝，再使用氪綠激光完成PRP，以期達(dá)到最佳治療效果，盡量減少了繼發(fā)性黃斑前膜發(fā)生的可能。