朱明達(dá)， 景調(diào)平， 張 維， 白 夢(mèng)， 梁 華

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障隊(duì)第九四二醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

骨科手術(shù)患者術(shù)后早期留置導(dǎo)尿管通?？蓽p少患者排尿時(shí)體動(dòng)，有利于患者術(shù)后傷口愈合。而采用傳統(tǒng)方法留置導(dǎo)尿管，術(shù)后早期常會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征（catheter related bladder discomfort，CRBD），可在蘇醒早期出現(xiàn)強(qiáng)迫屈曲體位，雙腿屈膝內(nèi)收，程度較深者甚至試圖拔出導(dǎo)尿管[1]。本文旨在比較不同無(wú)痛導(dǎo)尿方法對(duì)全麻后留置尿管患者蘇醒早期躁動(dòng)的程度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NXWY201807 12），患者事先均簽署知情同意書(shū)。選擇在全麻下行骨科手術(shù)并需留置尿管的男性患者168 例，根據(jù)不同無(wú)痛導(dǎo)尿方法分為A、B、C、D 組，每組42例。年齡25～65 歲，手術(shù)時(shí)間＜3 h，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)全身狀態(tài)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists Physical status，ASA）[2]I～I(xiàn)I 級(jí)，各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者心肺、肝腎功能均正常，術(shù)前無(wú)語(yǔ)言表達(dá)和聽(tīng)力障礙，疼痛感覺(jué)無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)異常者；②有精神病史者；③過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 分組與處理

尿管前端涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的為A 組，尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的為B 組，尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑的為C 組，尿管前端涂抹石蠟油的為D 組。4 組患者均在靜脈快通道麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)、麻醉及護(hù)理人員相對(duì)固定。

1.3 留置尿管方法

患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度，開(kāi)放外周靜脈通路。所有患者均取平臥位，全身麻醉后使用16～18 號(hào)一次性弗雷氏雙腔單水囊導(dǎo)尿管，常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪單。A 組在導(dǎo)尿管前端15 cm 處涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，涂抹后即刻插入尿道；B 組向尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL；C 組向尿道內(nèi)注射鹽酸達(dá)克羅寧膠漿5 mL+0.2%羅哌卡因合劑5 mL 共10 mL，注射2 min 后插入導(dǎo)尿管；D 組在導(dǎo)尿管前端15 cm處涂抹石蠟油。導(dǎo)尿管插入尿道后水囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液10 mL，使導(dǎo)尿管不脫出，妥善固定導(dǎo)尿管，連接尿袋（鹽酸達(dá)克羅寧膠漿：揚(yáng)子江藥業(yè)，批號(hào)：17090511；鹽酸羅哌卡因：AstraZeneca，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20140764）。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄患者入室時(shí)即刻（T0）、意識(shí)恢復(fù)拔出氣管導(dǎo)管時(shí)（T1）、術(shù)后 2 h（T2）和術(shù)后 4 h（T3）時(shí)的 MAP、HR；觀察患者 T1、T2、T3時(shí)留置導(dǎo)尿后尿道刺激癥狀，并評(píng)估患者 T1、T2、T3時(shí)CRBD的分級(jí)。

1.5 CRBD 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]

無(wú)刺激癥狀為患者安靜合作，評(píng)級(jí)為1；輕度刺激癥狀為患者被詢問(wèn)主訴CRBD 但不伴有行為反應(yīng)，評(píng)級(jí)為2；中度刺激癥狀為患者頻繁主動(dòng)表示有CRBD 伴有輕微行為反應(yīng)，評(píng)級(jí)為3；重度刺激癥狀為患者主動(dòng)訴說(shuō)有CRBD 并伴有頻繁行為反應(yīng)，如四肢躁動(dòng)，強(qiáng)烈的語(yǔ)言反應(yīng)和（或）試圖拔掉尿管等，需醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)及多人看護(hù)，評(píng)級(jí)為4。將中度和重度CRBD 定義為CRBD源性躁動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。多組間計(jì)量資料比較符合條件的采用單因素設(shè)計(jì)方差分析，不符合應(yīng)用條件的采用Kruskal-Wallis H 法。組間重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。若不滿足球?qū)ΨQ性檢驗(yàn)，則對(duì)自由度進(jìn)行Greenhouse-Geisser 校正。若存在交互作用，進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究最終納入168 例患者。MAP 組間與時(shí)間點(diǎn)之間存在交互效應(yīng)（F=56.848，P＜0.001）。HR組間與時(shí)間點(diǎn)之間存在交互效應(yīng)（F=52.311，P＜0.001）。CRBD 組間與時(shí)間點(diǎn)之間存在交互效應(yīng)（F=56.684，P＜0.001），因此進(jìn)一步分析處理因素的單獨(dú)效應(yīng)。

2.2 各組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 值和CRBD 評(píng)級(jí)的比較

T0時(shí)，各組間的MAP、HR 值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。T1和 T2時(shí)，A、B、C 組的 HR、MAP 值和 CRBD 評(píng)級(jí)均低于 D 組（P 均＜0.05），且3 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。T3時(shí)，C 組的 HR、MAP 值和 CRBD 評(píng)級(jí)均低于 A、B、D 組（P 均＜0.05），B 組的 CRBD 評(píng)級(jí)低于 A組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

3 討論

CRBD 是指導(dǎo)尿管刺激尿道黏膜所引起的尿急、尿道灼燒性的刺激感，以及刺激膀胱引起的恥骨上區(qū)的不適的癥狀[4]。有報(bào)道[5]，CRBD 的發(fā)生率為47%～90%，體位的變動(dòng)給患者帶來(lái)創(chuàng)面愈合時(shí)間的延長(zhǎng)以及傷口愈后質(zhì)量的下降，燒灼樣疼痛則使患者血壓升高、心率增快，從而誘發(fā)潛在的心腦血管事件[6]。據(jù)臨床觀察，CRBD 常發(fā)生于全身麻醉留置導(dǎo)尿管的患者在蘇醒早期的2～4 h[7]。有研究[8]表明，使用單一鹽酸達(dá)克羅寧膠漿通過(guò)不同途徑對(duì)全麻患者尿道進(jìn)行局部浸潤(rùn)，在尿管前端涂抹或注入尿道內(nèi)之后再進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，可降低CRBD 發(fā)生。尿道內(nèi)注入單一羅哌卡因同樣可以降低CRBD 的發(fā)生[9]。使用其他藥物涂抹導(dǎo)管前端同樣可減少CRBD 發(fā)生[10-11]。不同途徑聯(lián)合使用兩種藥物可進(jìn)一步降低CRBD發(fā)生率，已有使用間苯三酚復(fù)合達(dá)克羅寧膠漿防治全麻患者麻醉恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的報(bào)道[12]。但使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑的未見(jiàn)報(bào)道。

表 1 各組患者不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR 和 CRBD 比較（n=42，）

與 D 組比較 *P＜0.05；與 C 組比較 #P＜0.05；與 B 組比較 &P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg A 組 66.55±4.26 68.90±4.89* 69.45±5.4* 78.45±5.99#B 組 68.05±4.40 69.93±4.32* 70.81±4.58* 80.79±5.85#C 組 65.64±4.04 67.40±3.97* 68.57±4.33* 70.86±4.45 D 組 66.62±4.36 78.19±6.43 78.64±5.51 80.31±5.24#HR/（次·min-1）A 組70.07±8.3872.60±7.93*73.26±8.22*85.67±6.59#B 組 71.50±8.46 73.31±8.46* 73.98±8.10* 85.19±6.67#C 組 70.86±7.17 72.74±6.52* 74.36±7.27* 75.98±8.48 D 組 72.62±6.86 86.24±5.66 87.50±4.97 87.81±5.39#CRBD/級(jí) A 組 - 1.17±0.62* 1.69±0.75* 3.14±0.52#B 組 - 1.07±0.51* 1.52±0.77* 2.93±0.60&*#C 組 - 1.05±0.44* 1.45±0.80* 1.74±0.86 D 組 - 2.95±0.31 3.1±0.48 3.29±0.51#

本研究中 A、B 組在 T1和 T2時(shí)間點(diǎn)的 HR、MAP 值均明顯低于 D 組，CRBD 評(píng)級(jí)低于 D 組，說(shuō)明在全麻蘇醒早期2 h 內(nèi)，兩種方法均可降低CRBD。B 組在T3時(shí)間點(diǎn)的CRBD 評(píng)級(jí)低于A 組。說(shuō)明雖然鹽酸達(dá)克羅寧膠漿尿道內(nèi)注射較其在導(dǎo)尿管前端涂抹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)程度影響不大，但其CRBD 的評(píng)級(jí)卻較低，可增加患者舒適程度。

另外，本研究中C 組在T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP和CRBD 評(píng)級(jí)較A、B 和D 組均低。說(shuō)明鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射較其他組對(duì)于降低CRBD 的發(fā)生具有優(yōu)勢(shì)。以上表明，使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射可以使心率、血壓更為平穩(wěn)，減輕圍術(shù)期全麻患者蘇醒早期留置導(dǎo)尿管的躁動(dòng)程度。然而，應(yīng)用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射在全麻蘇醒早期6 h或是更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是否更具優(yōu)勢(shì)，尚待進(jìn)一步研究。