馬云飛， 劉堯邦， 李 宏， 廉 斌， 李金平

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤外一科，銀川 750004）

乳腺癌是一種女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年攀升，且發(fā)病趨勢逐漸年輕化[1]。原發(fā)性乳腺癌的治療仍是以手術為主，輔助以化療、放療、內(nèi)分泌、生物靶向等的綜合治療[2]。患者不但希望通過手術切除根治癌灶，還希望擁有完美的乳腺外形。乳腺癌保乳術雖已解決了大多數(shù)早期乳腺癌患者保留乳房的愿望，但部分患者乳房腫塊體積較大，乳房較小，行保乳手術會導致乳房畸形，不能達到理想的審美效果[3]。我們對18 例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術后即刻帶蒂背闊肌復合筋膜組織瓣乳房再造，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤外一科2017年1 月—2018 年3 月收治的18 例乳腺癌患者為研究對象，均為女性，年齡29～52 歲，中位年齡38 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)7 例。腫瘤位于外上象限8 例，外下象限3 例，內(nèi)上象限3 例，內(nèi)下象限3 例，中央?yún)^(qū)1 例。所有患者均經(jīng)術前穿刺活檢后石蠟病理明確診斷，病理類型：導管原位癌2 例，非特殊浸潤性導管癌15 例，浸潤性小葉癌1 例。術后病理 TNM 分期：Tis 2 例，Ⅰ期 3 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期3 例。對于原位癌、Ⅰ期及Ⅱ期且腫瘤部位距離乳暈邊緣大于3 cm 者經(jīng)術中多點冰凍切片證實乳頭乳暈下無腫瘤細胞浸潤者選擇經(jīng)乳暈、腋皺襞切口全乳腺切除，共12 例，設為本次研究的觀察組。另外不符合保留乳頭乳暈復合體的6 例患者選擇常規(guī)的stewart 橫切口行改良根治術，設為對照組。兩組均做即刻帶蒂背闊肌復合筋膜組織瓣乳房再造。所有病例均排除肝腎功能異常及心腦血管疾病和其他腫瘤，本次手術均為自愿接受乳房重建術。

1.2 手術方法

1.2.1 切口設計 選擇環(huán)乳暈C 形切口，若癌灶較大可行沿乳暈邊緣的月牙形切口；腋窩淋巴結(jié)清掃另行沿腋窩皺襞方向斜行切口；背部選擇橫行梭形切口，見圖1。

1.2.2 乳腺腫物切除 根據(jù)術前設計的乳暈旁切口，切開皮膚，保留皮下約0.5 cm 厚的皮下脂肪，上方分離至鎖骨下緣，下方至乳房下皺襞，皮下切除乳腺組織，注意應保留乳頭乳暈下方少許乳腺組織，防止乳頭乳暈壞死，術中送檢乳頭乳暈下方多點乳腺組織冰凍活檢，如有癌浸潤組織，則放棄保留乳頭乳暈。觀察組12 例患者均達保留乳頭乳暈的要求，皮瓣游離完后，從鎖骨下緣開始由上而下，由內(nèi)向外將乳腺連同胸大肌筋膜一起從胸大肌表面剝離，保護好乳房下皺襞線及乳腔完整。對照組6 例不能保留乳頭乳暈的患者，按照改良根治術的手術方法切除乳腺及腋窩淋巴結(jié)。

1.2.3 腋皺襞切口腋窩淋巴結(jié)處理 于切除乳腺前于乳暈邊緣3、6、9、12 點位置皮下注射亞甲藍或納米碳進行前哨淋巴結(jié)染色，取腋皺襞的斜行切口，長約6～8 cm，尋找染色的前哨淋巴結(jié)3～5 枚送冰凍，前哨淋巴結(jié)若為陰性免于腋窩淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)若為陽性，清掃腋窩Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)，解剖并保護好胸背動、靜脈。

1.2.4 背闊肌肌皮瓣乳房再造 術前根據(jù)腫塊的位置及大小，以及乳房的大小，估計所需組織量的大小，站立時設計背部切口及游離背闊肌皮瓣范圍。全麻后改側(cè)臥位解剖皮瓣，盡量多保留皮下脂肪組織，游離背闊肌范圍上緣至肩胛下角，向下解剖到髂后上棘上方3～5 cm，向內(nèi)到達胸腰筋膜，在解剖過程中要結(jié)扎肌皮穿支血管，最后離斷背闊肌止點，在胸前、后兩處切口上部間建立皮下隧道，將肌皮瓣轉(zhuǎn)移到乳房缺損部位，在通過隧道時注意避免胸背血管扭曲及受壓，肌皮瓣蒂部厚度要適中，以填補腋窩缺損部分為宜。將肌皮瓣轉(zhuǎn)移到乳腔內(nèi)進行乳房塑形，將肌皮瓣上緣固定于第2 肋間，內(nèi)側(cè)固定于胸骨旁線，外側(cè)固定于腋前線，下方固定于皺襞線。術畢，腋窩及背部分別留置負壓引流管，可吸收線皮內(nèi)縫合手術切口。

1.2.5 乳房重建術后評價 根據(jù)2018 版乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識[4]的內(nèi)容，采用BREAST-Q 量表問卷調(diào)查評估患者乳房重建術后滿意度（非常滿意、比較滿意、滿意和不滿意），包含乳房滿意度、手術總體滿意度的評估。滿意度=（非常滿意+比較滿意+滿意）×100%÷總例數(shù)。通過Harris 量表評估重建乳房的美容效果，分為4 個等級，非常好：重建乳房的大小、外形與對側(cè)乳房一致；較好：重建乳房形態(tài)與對側(cè)乳房相差小于1/4；一般：重建乳房形態(tài)與對側(cè)乳房相差1/4～1/2；較差：重建乳房形態(tài)與對側(cè)乳房相差大于1/2。滿意度=（非常好+較好+一般）×100%÷總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用 t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 再造乳房的美容效果評價

觀察組中除1 例手術出現(xiàn)乳頭乳暈壞死外，其他11 例雙側(cè)乳腺外形基本對稱，乳暈切口瘢痕不明顯，背部術區(qū)手術瘢痕隱蔽性好，美容效果優(yōu)良，見圖2。而對照組中1 例因?qū)ΨQ性差，患者不滿意。BREAST-Q 量表問卷調(diào)查評估乳房總體滿意度和手術總體滿意度觀察組均為100%（12/12），對照組均為 83.33%（5/6），觀察組乳房總體滿意度和手術總體滿意度均高于對照組（P均<0.05），見表1。Harris 量表評價重建乳房的美容效果，觀察組滿意度為100%(12/12)，對照組為83.33%（5/6），觀察組滿意度高于對照組（χ2=8.550，P=0.036），見表 2。

表1 BREAST-Q 量表問卷調(diào)查評估結(jié)果（例）

表2 Harris 量表評估重建乳房的美容效果（例）

2.2 術中用時及術后恢復情況

兩組患者手術用時、術區(qū)引流時間、切口拆線時間、住院時間、術后開始化療時間經(jīng)統(tǒng)計學比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表3。

2.3 隨訪結(jié)果

本組的18 例乳腺癌術后即刻乳房重建病例最長隨訪2 年，無1 例死亡，無1 例復發(fā)。

3 討論

重建乳房是否有乳頭、乳暈存在是影響重建術后乳房美觀的關鍵因素。意大利學者Didier 等[5]報道，接受保留乳頭乳暈復合體的乳房重建患者在術后乳房外形滿意度、手術效果滿意度及乳頭感覺等方面均優(yōu)于未保留乳頭乳暈復合體乳房重建患者。而對于無法保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌患者，美國學者Momoh 等[6]報道，這些已切除乳頭乳暈復合體重建患者是否接受后期乳頭乳暈重建對患者術后總體滿意度及外觀滿意度均有差異。經(jīng)乳暈腋皺襞隱蔽性切口行保留乳頭乳暈復合體乳房重建，既保證了乳腺癌治療的手術根治性，又保留了乳頭乳暈這一重要的結(jié)構(gòu)。

表3 觀察組和對照組手術用時及術后恢復情況指標評價比較（）

表3 觀察組和對照組手術用時及術后恢復情況指標評價比較（）

組別觀察組對照組n 12 6手術時間/min 術區(qū)引流時間/d 切口拆線時間/d 住院時間/d 術后化療開始時間/d 260±25 13±1.8 14±1.2 9±1.5 22±2.3 240±18 12±2.2 14±1.8 10±1.6 23±1.8

保留乳頭乳暈的安全性一直是選擇保留乳頭乳暈的乳房切除術（nipple sparing mastectomy，NSM）值得深思的問題。乳房重建是在保證腫瘤根治性的基礎上進一步追求乳房外形的對稱性和美觀度。2018 版乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識指出NSM 能保留乳房美學相關的重要解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高即刻乳房重建手術的美觀度和患者滿意度，NSM 可適用于不宜保乳，但有乳房重建意愿的患者[4]。腫瘤到乳頭的距離（tumorto-nipple distance，TND）指腫瘤邊緣到乳頭乳暈復合體的最近距離，是評估NSM 實施安全性的一個非常重要的指標。大量研究[7-9]表明，乳頭乳暈復合體受累的風險隨診腫瘤到乳頭距離的減小而增加。目前，TND 的最佳臨界值仍然存在爭議，不同的作者建議腫瘤到乳頭的最小距離為0.5～1.0 cm，常規(guī)為 2 cm[7，9-12]。Jensen[13-14]認為，保留乳頭乳暈復合體僅僅依據(jù)病理結(jié)果即可，并主張女性都應該考慮保留乳暈乳頭復合體，腫瘤未侵及至乳頭乳暈復合體的1cm 以內(nèi)為安全的。腫瘤大小也是NSM 實施需要考慮的因素，隨著腫瘤病灶的增大，乳頭乳暈復合體癌累計的可能性逐漸增加，Mallon 等[15]人報道，當腫瘤大小超過5 cm時乳頭乳暈復合體癌累計率超過30%。但也有學者主張無論腫瘤多大，都能安全地實施NSM[16]。本文結(jié)果顯示，12 例患者均未發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈局部復發(fā)，說明行保留乳頭乳暈乳房再造是安全的。

乳頭乳暈壞死是NSM 實施中的另一個需要考慮的重要因素。NSM 手術切口的選擇影響乳頭乳暈復合體的血供及全乳腺組織切除的難易程度，目前臨床上常用的手術切口有環(huán)乳暈切口、乳房外側(cè)放射狀切口及乳房下皺襞切口[17]。Endara等[18]分析41 項臨床研究，將手術切口分為5 類：乳暈旁/環(huán)乳暈切口、經(jīng)乳暈切口、乳房下皺襞切口、乳房側(cè)面放射狀切口和乳房提升術切口，5類切口的乳頭乳暈復合體壞死率分別是17.81%、8.82%、9.09%、8.83%和4.76%。通常乳暈直徑為3～6 cm，乳暈邊緣周長為 9～18 cm，可供使用的乳暈安全切口長度為4.5～9 cm。本文結(jié)果顯示，6～9 cm 的乳暈切口可安全完整地切除乳腺；對于小乳暈可做環(huán)乳暈的月牙形切口，12 例中11例均未出現(xiàn)乳頭乳暈壞死，因此，認為經(jīng)乳暈切口行全乳腺切除是可行的。

使用自體組織皮瓣是乳房重建中的主要方法之一，目前最常用的自體組織皮瓣有腹直肌皮瓣和背闊肌皮瓣。當乳腺癌腫瘤切除范圍較大時，保乳手術則由于切除過多的乳腺組織易造成乳房畸形。中國大部分乳腺癌患者背闊肌及其周圍脂肪組織可以滿足乳房重建所需的組織量，故可選擇背闊肌皮瓣乳房重建，達到滿意的重建乳房外形。本組18 例乳腺癌患者均采用帶蒂背闊肌復合筋膜組織瓣行乳房再造，其中17 例均獲得較好的再造乳房外形。多項大型的臨床研究[19-21]結(jié)果顯示，全乳切除行即刻乳房重建組患者5 年的無局部復發(fā)生存率、5 年無疾病生存率及局部區(qū)域性復發(fā)與非重建組相比無差異。本組的18 例乳腺癌術后即刻乳房重建病例最長隨訪2 年，無1 例死亡，無1 例復發(fā)。因此，可以認為自體組織皮瓣乳房重建并不會影響腫瘤學的安全性和患者的生存。

本文結(jié)果顯示，BREAST-Q 量表和Harris 美容評分評價中，不論是患者滿意度還是術后的美容效果，保留乳頭乳暈的乳房重建更有優(yōu)勢；并且二者手術時間、住院時間、切口拆線時間、術區(qū)引流時間及術后化療開始時間比較無差異。我們總結(jié)了以下經(jīng)驗: ①在小切口行皮下乳腺切除時，皮瓣的剝離厚度要稍厚一些，既可以保護真皮下血管網(wǎng)，預防皮瓣缺血壞死，又可以重建乳房皮膚的質(zhì)感更加良好；②游離乳頭乳暈下方時，乳頭基地部不應殘留過多的組織，避免癌殘留的危險性，也不能太薄，防止乳頭缺血壞死，術后避免加壓包扎，以免壓迫所致缺血壞死；③術中盡可能多取乳頭乳暈下方的乳腺組織，保證乳頭乳暈下無癌細胞殘存；④背闊肌止點的處理上，通常完全切斷背闊肌止點，保護血管蒂，將切斷的肌束固定于腋窩的側(cè)胸壁，防止血管蒂部受牽拉引起血供障礙；⑤參照對側(cè)乳房塑形，因肌肉后期會發(fā)生萎縮，重建側(cè)乳房應略大于對側(cè)乳房。

綜上所述，經(jīng)乳暈腋皺襞隱蔽性切口行保留乳頭乳暈復合體自體組織背闊肌皮瓣乳房重建能夠獲得更加完美的乳房外形，更容易被患者接收，適合我國國情。