王英華

腎病綜合征是用來(lái)概括由多種慢性腎臟病所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一系列臨床表現(xiàn)。其中具體表現(xiàn)可為24 h尿蛋白≥3.5 g，或3.5 g/(1.73 m2·24 h)，伴有低蛋白血癥(≤30 g/L)、水腫、高脂血癥。腎病綜合征引發(fā)的水腫主要是水、鈉潴留，即組織間液增加，臨床可見(jiàn)凹陷性水腫，屬于中醫(yī)水腫病的范疇[1]。

中醫(yī)對(duì)水腫病的描述主要為其癥狀的描述，其特征表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫。對(duì)于水腫的臨床分類，《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水[2]，《金匱要略》分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗[3]，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》分為陽(yáng)水和陰水[4]。

我院腎病科2018年1月—2018年6月共收治腎病綜合征患者117例，臨床證型可見(jiàn)陽(yáng)水和陰水，其中陽(yáng)水可見(jiàn)風(fēng)水相搏、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛；陰水可見(jiàn)脾陽(yáng)虛衰、腎陽(yáng)衰微、瘀水互結(jié)[5]?，F(xiàn)針對(duì)水腫病中陰水進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，其具體證型為脾陽(yáng)虛衰、腎陽(yáng)衰微、瘀水互結(jié)等進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1—2018年6月我科收治住院診斷為水腫病的患者60例，年齡38～72歲；住院6～26 d；依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定水腫病診療方案進(jìn)行辨證分型。其中脾陽(yáng)虛衰證31例，腎陽(yáng)衰微證18例，瘀水互結(jié)證11例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士培訓(xùn)選擇腎病科工作5年以上責(zé)任心強(qiáng)、善于溝通、中醫(yī)藥院校畢業(yè)的10名護(hù)士為培訓(xùn)對(duì)象，利用周二、周五午休1 h進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為1個(gè)月。理論、操作、床邊辨證能力均考核合格后方可執(zhí)行方案。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的關(guān)于水腫病的培訓(xùn)內(nèi)容。①理論培訓(xùn)：關(guān)于水腫病常見(jiàn)證候要點(diǎn)，常見(jiàn)癥狀，中醫(yī)特色護(hù)理治療，健康指導(dǎo)，護(hù)理難點(diǎn)，護(hù)理效果評(píng)價(jià)。②護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)：方案中涉及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，如穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆等。③床邊中醫(yī)辨證能力培訓(xùn)：辨證是施護(hù)的基礎(chǔ)，歸納證候要素，根據(jù)證候量化標(biāo)準(zhǔn)判斷證型是辨證施護(hù)的前提。與科室主治醫(yī)師共同制定辨證模板。從水腫病主癥、兼癥、伴隨癥狀、寒熱、口渴、汗出、二便、苔脈等方面，應(yīng)用望、聞、問(wèn)、切四診現(xiàn)場(chǎng)辨證。由該醫(yī)生對(duì)10名護(hù)士進(jìn)行每周2次床邊培訓(xùn)。

1.2.2 中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施

1.2.2.1 評(píng)估辨證在患者入院確診為水腫病陰水時(shí)納入，該患者護(hù)理方案自入院至出院均由責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并進(jìn)行床邊辨證，與主治醫(yī)生進(jìn)行證型確認(rèn)。

1.2.2.2 常見(jiàn)證型的中醫(yī)護(hù)理方案①脾陽(yáng)虛衰：針對(duì)患者脾陽(yáng)虛弱證給予評(píng)估，了解程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，合理選擇體位，合理運(yùn)動(dòng)，給予辨證飲食指導(dǎo)，同時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施耳穴壓豆2次/周，穴位按摩1次/d，②腎陽(yáng)衰微：針對(duì)患者水腫、形寒肢冷等給予評(píng)估，了解水腫程度、反復(fù)加重因素、持續(xù)時(shí)間等，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，合理運(yùn)動(dòng)，給予辨證飲食指導(dǎo)，同時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施耳穴壓豆2次/周，穴位按摩1次/d，穴位貼敷1次/d。

1.2.2.3 記錄和反饋①記錄：責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)水腫病中醫(yī)護(hù)理路徑第1天證候量化積分表(入院)，根據(jù)臨床施護(hù)措施和中醫(yī)技術(shù)填寫(xiě)臨證施護(hù)記錄單并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；做好路徑2，3階段的填寫(xiě)；患者出院時(shí)填寫(xiě)路徑第4階段、水腫中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表和證候量化積分表(出院)。效果評(píng)價(jià)表中依從性由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)，滿意度由信息人員填寫(xiě)。②反饋：中醫(yī)信息人員及時(shí)查看方案落實(shí)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)記錄不到位者提醒補(bǔ)充；護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)提問(wèn)護(hù)士，查看患者，抽查方案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等對(duì)方案落實(shí)進(jìn)行全面監(jiān)控，每周一進(jìn)行總結(jié)反饋，并做好每季、半年總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)①主要辨證施護(hù)方法和中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用情況。主要根據(jù)臨證施護(hù)記錄情況對(duì)辨證施護(hù)方法和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行整理和項(xiàng)目次數(shù)統(tǒng)計(jì)。辨證施護(hù)是針對(duì)某一主要癥狀采取的具有獨(dú)特療效的操作方法，兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別。②患者對(duì)中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度。依從性由責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)，分依從(重視中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，完全遵從)、部分依從(認(rèn)識(shí)不夠，部分遵從)、不依從(完全不遵從)。滿意度由網(wǎng)絡(luò)成員評(píng)價(jià)，分滿意、一般、不滿意3個(gè)層次。采用本科自制水腫病中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施調(diào)查問(wèn)卷在患者出院前進(jìn)行調(diào)查。③癥狀護(hù)理效果：效果評(píng)價(jià)表在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合水腫病證候量表積分情況進(jìn)行分級(jí)，大于90%為好，70%～90%為較好，50%～69%為一般，低于50%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 主要辨證施護(hù)方法及中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用情況見(jiàn)表1。

表1 主要據(jù)證施護(hù)方法及中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用情況

2.2 患者對(duì)中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度

2.3 癥狀護(hù)理效果見(jiàn)表3。

表3 癥狀護(hù)理效果

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用實(shí)施的意義中醫(yī)臨床護(hù)理方案在針對(duì)水腫病患者的應(yīng)用過(guò)程中，使得中醫(yī)護(hù)理技術(shù)得到充分開(kāi)展。水腫病中各種證型在中醫(yī)證型護(hù)理方案臨床實(shí)施6個(gè)月的過(guò)程中，中醫(yī)操作技術(shù)具有費(fèi)用低、不良反應(yīng)少、長(zhǎng)期效果明顯的特點(diǎn)，并具有長(zhǎng)期保健作用而應(yīng)用廣泛。從患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的依從性可以看出穴位按摩、穴位貼敷應(yīng)用次數(shù)較多，且患者滿意度及依從性均大于90%。根據(jù)臨床觀察，水腫病患者各種證型中，陰水患者居多數(shù)，主要為脾腎陽(yáng)衰證，針對(duì)證屬陰水的水腫病患者，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)得知，其脾腎陽(yáng)虛證型的形成與長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，春夏之季過(guò)食寒涼，久居空調(diào)地，過(guò)度使用抗生素藥物等有關(guān)，中醫(yī)針對(duì)此種證型的治療，主要是以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，化氣利水為主，主要采用穴位貼敷治療[6]，具體貼敷藥物：桂枝10 g，吳茱萸4 g，黑順片3 g，以生姜汁調(diào)勻；選穴：中脘、足三里、下脘、神闕；5～6 h/d，7 d為一個(gè)療程，該項(xiàng)操作患者依從性為87.2%，滿意度達(dá)93.8%。根據(jù)這一臨床應(yīng)用實(shí)施情況，可以看出中醫(yī)特色臨床護(hù)理對(duì)于改善脾腎陽(yáng)虛證水腫病患者的臨床癥狀，獲得患者的滿意，有著重要的意義，從而為下一步中醫(yī)護(hù)理方案在腎病科各種病證的患者中推廣有著重要的促進(jìn)意義。

3.2 中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用對(duì)護(hù)士的意義臨床護(hù)理工作中除了一般護(hù)理措施以外，對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，包括中醫(yī)臨床辨證能力、中醫(yī)技術(shù)的操作等[6]，這些措施的推廣，能明顯提高護(hù)士的中醫(yī)思維，拓寬護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理眼界，從而加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)可度。從患者的依從性和滿意度評(píng)價(jià)表可以看出，患者依從性和滿意度較高，這樣對(duì)改善護(hù)患之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間和諧穩(wěn)定的關(guān)系有著重要的意義，同時(shí)為了進(jìn)一步推進(jìn)護(hù)士的積極性和參與度，我們考慮將患者的滿意度、護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用情況、辨證施護(hù)能力與工作績(jī)效掛鉤，進(jìn)一步鼓勵(lì)護(hù)士為患者提供個(gè)體化健康指導(dǎo)，以期患者在中醫(yī)辨證治療的同時(shí)，獲得中醫(yī)特色護(hù)理，早日改善水腫癥狀及其他兼證，從而提高生活質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)護(hù)理方案對(duì)中醫(yī)護(hù)理的意義中醫(yī)院特色不僅體現(xiàn)在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)思想下辨證治療調(diào)理，而且體現(xiàn)在病房工作中的中醫(yī)特色護(hù)理[7]。在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者證型、病情實(shí)施特色化中醫(yī)護(hù)理，臨床療效顯著。這一護(hù)理方案在腎病科尤其需要積極應(yīng)用。因?yàn)槟I病科水腫病患者多數(shù)為慢性，病情在受到情緒刺激、飲食不當(dāng)、作息不規(guī)律、勞累等因素作用下極易反復(fù)。在水腫這一疾病領(lǐng)域，中醫(yī)運(yùn)用范圍廣泛，治療方式多樣，除了中藥內(nèi)服，還包括針灸、推拿、穴位貼敷、穴位按摩等治療方法。因此中醫(yī)護(hù)理方案在這一疾病領(lǐng)域易于推廣。同時(shí)這一中醫(yī)護(hù)理方案在水腫病患者中的實(shí)施，對(duì)于提高護(hù)士的中醫(yī)治療技術(shù)操作能力，改善醫(yī)護(hù)關(guān)系具有重大的意義。針對(duì)水腫病證屬陰水的患者，指導(dǎo)患者注意忌食生冷，注意保暖，飲食可適當(dāng)多食用生姜、茯苓、白術(shù)、肉桂等食療。穴位按摩，可選足三里、中脘、神闕等穴位按摩；艾灸，選取足三里、中脘、氣海等；這些中醫(yī)特色療法的應(yīng)用可輔助減輕患者的水腫病癥狀。癥狀護(hù)理效果顯示護(hù)理效果好占比例較高，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究中醫(yī)水腫病的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，并進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理方案的完善，使中醫(yī)護(hù)理方案更加優(yōu)化、規(guī)范，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)特色護(hù)理。

3.4 中醫(yī)護(hù)理方案中的注意事項(xiàng)

3.4.1 飲食指導(dǎo)根據(jù)辨證分型選擇食品和食療方，本方案的實(shí)施主要是針對(duì)水腫病證屬于陰水的患者，主要推薦溫陽(yáng)健脾之品，例如核桃、大棗、黑米、小茴香、干姜、肉桂、桂圓等；食療方如小建中湯、理中湯、四君子湯等平性藥品作為食療方。

3.4.2 中醫(yī)辨證施護(hù)需要進(jìn)一步推廣在中醫(yī)辨證方案的應(yīng)用過(guò)程中，穴位貼敷、穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療技術(shù)雖有一定程度的推廣和運(yùn)用，但由于患者對(duì)中醫(yī)特色治療技術(shù)還是缺乏充分的了解，因此，進(jìn)一步推廣起來(lái)的空間還很大。

3.4.3 中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施和醫(yī)生的指導(dǎo)與配合密切相關(guān)在中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施過(guò)程中，由于護(hù)士缺乏與患者的充分溝通，致使中醫(yī)護(hù)理方案、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣不能長(zhǎng)期推進(jìn)。因此在下一步中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士要加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通聯(lián)系，爭(zhēng)取主治醫(yī)生在辨證施護(hù)方面的指導(dǎo)，及在中醫(yī)特色治療技術(shù)方面的細(xì)節(jié)化處理，以期更進(jìn)一步完善中醫(yī)特色護(hù)理方案。為腎病各種疾病的中醫(yī)特色護(hù)理方案的完善做好基礎(chǔ)和典范，從而進(jìn)一步推進(jìn)護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，提高臨床護(hù)理水平。