李 良

創(chuàng)傷性皮膚壞死是創(chuàng)傷骨科較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病原因可見于擠壓傷、車禍外傷、感染等，臨床針對(duì)皮膚壞死面積較小者，可采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)、減張縫合法等保守治療，若治療無效或皮膚壞死面積較大者，多采用手術(shù)植皮治療[1-3]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)是將創(chuàng)面處理與深度引流有機(jī)結(jié)合的新型治療手段，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)傷性皮膚壞死屬于中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”范疇，有研究表明，中醫(yī)藥治療皮膚壞死具有較好的臨床療效[4，5]。為提高創(chuàng)傷性皮膚壞死的臨床療效，本研究采用芪歸生肌湯聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年9月在我院就診的創(chuàng)傷性皮膚壞死患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各35例。對(duì)照組中男性21例，女性14例；年齡42～65歲，平均(54.30±7.95)歲；病程14～30 d，平均(22.57±4.63)d；皮膚壞死面積3～10 cm2，平均(6.17±2.03)cm2。治療組男性19例，女性16例；年齡39～67歲，平均(53.84±8.27)歲；病程14～33 d，平均(22.60±4.49)d；皮膚壞死面積4～10 cm2，平均(6.22±1.95)cm2。2組患者性別、年齡、病程及皮膚壞死面積等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性皮膚壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《外科學(xué)》[6]確定，氣血虧虛證瘡瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》[7]確定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；預(yù)期具有較好的試驗(yàn)方案依從性；患者或家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性疾病、精神障礙性疾病、凝血功能障礙性疾病、可能影響創(chuàng)面愈合的糖尿病及免疫抑制疾?。黄つw壞死面積≥10 cm2；對(duì)試驗(yàn)藥物過敏，或過敏體質(zhì)者；拒絕接受中醫(yī)湯藥治療者；妊娠或哺乳期女性；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組對(duì)皮膚壞死區(qū)域常規(guī)清創(chuàng)，清除壞死組織及分泌物，明確壞死與正常皮膚分界，依據(jù)壞死面積剪裁VSD敷料，覆蓋并固定到壞死創(chuàng)面處，表面密封上生物半透膜，然后連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整負(fù)壓在30～40 kPa以達(dá)到持續(xù)吸引的目的，為更好地沖洗創(chuàng)面，每天以0.9%氯化鈉注射液為沖洗液進(jìn)行沖洗，每日3次，每次250 ml。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用口服芪歸生肌湯(組成：生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，延胡索12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，金銀花10 g，皂角刺10 g，白芷6 g，白及6 g，桔梗3 g，甘草3 g)治療，每日1劑，水煎至400 ml，早晚各溫服200 ml。2組均治療2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)治療前后均參照文獻(xiàn)[8]記錄2組創(chuàng)面評(píng)分，其中創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫評(píng)分：依據(jù)臨床表現(xiàn)無、輕、中、重的不同程度，分別計(jì)0分、2分、4分、6分；創(chuàng)面肉芽評(píng)分：0分為無肉芽生長；2分為肉芽鮮紅活潤；4分為肉芽蒼白；6分為肉芽晦暗。記錄2組換藥次數(shù)、引流量、肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面愈合面積≥75%；有效：創(chuàng)面愈合面積≥30%；無效：創(chuàng)面愈合面積<30%，或創(chuàng)面擴(kuò)大。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組總有效率為94.29%，高于對(duì)照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、肉芽評(píng)分比較2組治療前創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、肉芽評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、肉芽評(píng)分均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、肉芽評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者換藥次數(shù)、引流量、肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較治療組換藥次數(shù)及引流量均少于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者換藥次數(shù)、引流量、創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 (例，

3 討論

創(chuàng)傷性皮膚壞死在創(chuàng)傷骨科臨床中較為常見，臨床多采用抗生素以及控制糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的因素來預(yù)防創(chuàng)傷性皮膚壞死，但部分患者仍會(huì)發(fā)生皮膚壞死，針對(duì)小面積局限性壞死可采用保守治療，若治療無效或皮膚壞死面積較大者，常需植皮治療，既增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又不利于疾病的康復(fù)。封閉負(fù)壓引流技術(shù)有助于持續(xù)吸引創(chuàng)面滲出液，促進(jìn)壞死組織及膿液的清除，降低感染率以及組織間壓力，減輕組織水腫，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，為深部組織修復(fù)提供良好條件[10，11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性皮膚壞死屬于“瘡瘍”范疇，多種因素均會(huì)影響創(chuàng)面愈合過程。氣虛則無力推動(dòng)血行，化生氣血，血虛則無以滋潤濡養(yǎng)創(chuàng)面，加之創(chuàng)傷所致機(jī)體急性損傷，可導(dǎo)致急性虛證。因此，氣血虧虛可致創(chuàng)面遷延難愈，日久可導(dǎo)致皮膚壞死。為提高保守治療小面積創(chuàng)傷性皮膚壞死的臨床療效，本研究針對(duì)氣血虧虛型創(chuàng)傷性皮膚壞死，采用芪歸生肌湯聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療，取得了較滿意的臨床療效。方中黃芪功善托毒排膿、斂瘡生肌，兼能益氣、利水消腫；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；茯苓健脾利水；陳皮理氣健脾配以黃芪益氣養(yǎng)血、濡養(yǎng)創(chuàng)面；延胡索活血止痛；金銀花、白芷、桔梗清熱解毒、排膿斂瘡生??；皂角刺消腫排膿，促進(jìn)余毒外排；白及收斂止血、消腫生??；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏益氣養(yǎng)血、托毒生肌之功，能夠促進(jìn)創(chuàng)面分泌物排出及肉芽組織的生長，兼能益氣健脾資氣血生化之源，以滋潤濡養(yǎng)創(chuàng)面，同時(shí)尚可利水消腫，減少創(chuàng)面滲出及水腫。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率94.29%高于對(duì)照組的80.00%(P<0.05)；2組治療后創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出及肉芽評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組換藥次數(shù)及引流量均少于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，芪歸生肌湯聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療創(chuàng)傷性皮膚壞死，能夠減輕創(chuàng)面疼痛、水腫及滲出，減少換藥次數(shù)及引流量，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效。