趙明權(quán)

非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steato hepatitis，NASH)是非酒精性脂肪性肝病 (Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的重要病理階段，也是單純性脂肪肝 (Nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)向肝纖維化轉(zhuǎn)變，導致肝硬化，并誘發(fā)肝細胞癌的重要中間環(huán)節(jié)[1]。隨著病毒性肝炎治療領(lǐng)域新型藥物的不斷出現(xiàn)及肝炎疫苗的廣泛接種，本病已經(jīng)成為肝病科接診的常見病種。有報道稱該病已成為影響我國國民健康的第二大肝病[2]。該病發(fā)病機制目前尚不十分明確，但普遍認為本病的病因和發(fā)病機制與生活習慣的改變、肥胖及胰島素抵抗相關(guān)[3]。本研究使用苓桂術(shù)甘湯合茵陳蒿湯加減治療NASH療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均于2015年12月—2017年12月在鞏義市中醫(yī)院確診并接受治療，共106例，按照隨機對照表的方式將患者隨機分為觀察組和對照組，每組53例。其中觀察組，男31例，女22例；年齡19～66歲，平均(48.01±7.03)歲；病程2～15年，平均(7.46±3.01)年。對照組中，男32例，女21例；年齡20～65歲，平均(47.12±6.33)歲；病程3～14年，平均(7.32±2.87)年。2組患者性別、年齡、病程等基線資料對比，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準參照中華醫(yī)學會學肝病學分會2010年制訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[4]和《肝膽病中西醫(yī)診療學》[5]擬定。

1.3 排除標準排除其他合并有酒精性、藥源性、病毒性、感染性、自身免疫性肝臟疾病的脂肪肝患者；排除合并精神疾患、孕期及哺乳期婦女。

1.4 治療方法2組常規(guī)治療相同，包括戒煙戒酒，低脂飲食、適量活動等，進行健康宣教，保證正常休息。對照組予以辛伐他汀片(康普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：H20093910)治療，10 mg/次，1次/d，與晚餐同服；甘草酸二銨膠囊100 mg，3次/d，飯后服用。觀察組予以苓桂術(shù)甘湯合茵陳蒿湯加減治療，方藥組成：茯苓15 g，桂枝10 g，白術(shù)12 g，甘草6 g，茵陳蒿30 g，梔子10 g，大黃6 g，清半夏12 g，陳皮10 g，莪術(shù)12 g(以上方藥均由鞏義市中醫(yī)院中藥房提供，并由煎藥房統(tǒng)一制備)。1劑/d，水煎，早晚分服。治療周期均為3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床癥狀評分分別于治療前后對2組患者臨床癥狀進行評估，將腹脹、胸悶、便溏、口干、口苦等臨床癥狀依照不明顯(感覺較輕)、稍重(仍可工作)和嚴重(對工作造成影響)分為輕、中、重度，分別計1、2、3分[6]。

1.5.2 肝臟B超評分治療前后對患者行肝臟B超檢查，并依據(jù)結(jié)果對肝臟形態(tài)、回聲、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)強回聲結(jié)節(jié)等4個指標進行細化分值[7]。

1.5.3 肝功能治療前后對患者行丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)檢測。

1.5.4 血脂治療前后對患者行總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平檢測。

1.5.5 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)治療前后對患者行空腹血糖和空腹胰島素濃度檢測，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素濃度/22.5[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀評分比較2組患者治療前后臨床癥狀評分相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；治療后2組臨床癥狀評分相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較 (例，

2.2 2組患者肝臟B超評分比較2組患者治療前后肝臟B超評分相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；治療后2組肝臟B超評分相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者治療前后肝臟B超評分比較 (例，

2.3 2組患者肝功能指標比較2組患者治療前后肝功能指標相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；治療后2組肝功能指標相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者治療前后肝功能指標比較 (例，

2.4 2組患者血脂指標比較2組患者治療前后血脂指標相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；治療后2組血脂指標相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組患者治療前后血脂指標比較 (例，

2.5 2組患者胰島素抵抗指數(shù)比較2組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；治療后2組胰島素抵抗指數(shù)相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 2組患者治療前后HOMA-IR比較

3 討論

NASH是一種常見的肝臟疾病，更是一種代謝性疾病。近10余年以來，NASH的發(fā)病率越來越高，究其原因與國人生活習慣的改變密切相關(guān)。改革開放以來，經(jīng)濟發(fā)展迅速，國人不僅在短時間內(nèi)解決了溫飽問題，更是大量攝入了高熱量食物。與此同時，長時間的熬夜以及出行方式的改變(從以人力出行為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽繖C械助力出行為主，運動量大大減少)，凡此種種，皆為NASH的發(fā)病因素。NAFLD的治療主要以改變不良生活習慣為主。但是NASH是以肝細胞脂肪變和脂肪儲存有病理特征的肝臟疾病，如果不能得到及時有效的治療，很可能會由單純性脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不透渭毎┑冉K末期肝病[9]。但是囿于該病發(fā)病機理尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學尚無特效治療方法。目前對于NASH的治療仍以改善生活方式和藥物治療為主，藥物多以保肝、調(diào)酯、調(diào)糖、胰島素增敏劑為主，雖取得一定療效，但是仍未找到針對性的靶向藥物[10]。

NASH屬于中醫(yī)學“積聚”“脅痛”“痰濁”等范疇。本病多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，加之勞逸失度，久坐少動，導致身體發(fā)胖，形成痰濕體質(zhì)。本病雖病位在肝，然與脾、腎兩臟關(guān)系密切，肝主疏泄，脾主運化，腎主氣化，三臟功合，方能氣血津液疏布有常，否則，痰濁內(nèi)生，濕瘀互結(jié)，故而并發(fā)該病。肝脾功能失調(diào)，痰濁、瘀血相互膠結(jié)阻滯于脅下為NASH發(fā)生的主要病機[11]。中醫(yī)學認為，脾主運化，脾虛則運化失健，水濕聚而成痰，痰濁流注四肢肌肉、五臟六腑則變生百病，故有“百病皆生于痰”之說。NASH歸屬于“痰濁”范疇，其病機自然與脾虛生痰有關(guān)。本病病位在肝，肝主疏泄，其最主要的功能就是促進脾胃的運化與氣血的運行。肝之疏泄功能正常與否，與痰濁之生成密切相關(guān)。簡而言之，本病與肝脾兩臟關(guān)系最為密切，病理產(chǎn)物及致病因素責之于痰。因此健脾疏肝、活血化痰乃本病之治療大法。脾為生痰之源，健脾才可杜絕痰濁復(fù)生，實屬治本之法。痰與瘀血往往相伴而生，活血化痰既可祛除已生之痰，痰去血和又可促進肝之疏泄功能正常，為治標之法。苓桂術(shù)甘湯為仲景治療痰飲之經(jīng)方，而茵陳蒿湯則為祛濕劑主方，兼具清熱，利濕，退黃之功效。方中茯苓、白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰，共為君藥；陳皮、清半夏化痰散結(jié)，取二陳湯之意，共為臣藥；莪術(shù)行氣消積化瘀，桂枝調(diào)和血脈，茵陳蒿、梔子、大黃清利濕熱，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。兩方并用加減之后補瀉兼施，標本兼顧，切中病機，效若桴鼓。而且，現(xiàn)代藥理學研究證明，茯苓不僅抑制激活巨噬細胞中亞硝酸鹽含量，具有較強抗炎活性，而且還可以有效降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性，防止肝細胞壞死[12，13]；茵陳蒿能夠通過保護細胞膜防治肝細胞壞死，改善微循環(huán)，促進細胞再生，防治肝臟脂質(zhì)過氧化損傷反應(yīng)，從而起到保護肝臟作用[14]。

本項研究證明，苓桂術(shù)甘湯合茵陳蒿湯治療NASH，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，還可以降低血脂和肝功能指標，對肝臟形態(tài)、回聲、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)強回聲結(jié)節(jié)等微觀結(jié)構(gòu)起到調(diào)節(jié)和改善作用，更可以降低患者胰島素抵抗狀態(tài)，降低炎性改變，改善肝臟狀態(tài)，對于NASH是行之有效的臨床藥物，值得臨床推廣。