趙松盛 郝 征

冠心病心絞痛指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油制劑后迅速消失。穩(wěn)定型心絞痛是最常見(jiàn)的心絞痛，指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其臨床表現(xiàn)在1～3個(gè)月內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，是臨床常見(jiàn)疾病。2015年3月—2018年12月，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合炙甘草湯加減方治療穩(wěn)定型心絞痛90例取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入此次研究的180例確診穩(wěn)定型心絞痛患者的收治時(shí)間為2015年3月—2018年12月，全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組中男性65例，女性25例；年齡55～78歲，平均年齡(63.5±5.6)歲；病程7～11 年，平均病程(9.1±1.5) 年。試驗(yàn)組中男性 68例，女性 22 例；年齡 55～79 歲，平均年齡 (63.7±5.7)歲；病程 8～11 年，平均病程(9.2±1.6)年。2組各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第14版[1]擬定。①勞累時(shí)突然發(fā)生的位于胸骨體上段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)部位，疼痛歷時(shí)1～5 min，休息或含服硝酸甘油片，1～2 min疼痛消失；②發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；③心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性；④超聲心動(dòng)圖檢查提示室壁運(yùn)動(dòng)異常、心腔形態(tài)改變、心室射血分?jǐn)?shù)低于正常；⑤冠狀動(dòng)脈造影是顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變最有價(jià)值的有創(chuàng)性檢測(cè)手段，穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈造影顯示有1、2或3支冠脈直徑減少>70%的病變者各有25%；⑥冠狀動(dòng)脈血管鏡在顯示血栓性病變方面有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于確診心絞痛能提供更多有價(jià)值的信息。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究；②均被確診為穩(wěn)定型冠心病心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究使用藥物有禁忌證；②患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.4 治療方法對(duì)照組口服心可舒片(山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z37020042)一次4片，每日3次。試驗(yàn)組予以炙甘草湯加減方治療。藥物組成為：炙甘草15 g，生地黃30 g，黨參15 g，麥冬12 g，龜甲15g，桂枝8 g，當(dāng)歸10 g，黃精15 g，丹參20 g，紅花10 g，羌活8 g，菊花12 g，酸棗仁 12 g。結(jié)合患者具體癥狀辨證加減治療，痰濕重加瓜蔞20 g，薤白12 g，茯苓10 g；失眠加龍骨30 g，牡蠣30 g，夜交藤30 g；氣滯胸悶加旋覆花(包煎)10 g，郁金10 g；氣虛明顯加黃芪20 g；瘀血重者加乳香10 g，沒(méi)藥10 g；有郁熱合并升降散。2組以28 d為一個(gè)療程，均配合常規(guī)西醫(yī)治療。

1.5 觀察指標(biāo)①根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效:冠心病心絞痛等主要癥狀消失或達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖恢復(fù)至正常心電圖，或達(dá)到大致正常；有效: 冠心病心絞痛等主要癥狀減輕或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖改善達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效: 冠心病心絞痛等主要癥狀無(wú)改善，心電圖基本與治療前相同；加重: 冠心病心絞痛等主要癥狀較試驗(yàn)前加重。②對(duì)比2組總不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率對(duì)比試驗(yàn)組總有效率96.67%，高于對(duì)照組總有效率76.67%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療總有效率對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比試驗(yàn)組總不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的33.33%，差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 (例，%)

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛是最常見(jiàn)的冠心病心絞痛，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇。近30年來(lái)有升高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅我國(guó)人民健康的主要疾病。本病多見(jiàn)于男性，多數(shù)病人在40歲以上，女性則多發(fā)生于絕經(jīng)期前后。在國(guó)內(nèi)所分析的就診病人中，男女比例大致為2∶1。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食不調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)，其病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷、陽(yáng)衰，心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)。臟腑氣虛陰陽(yáng)虛損為本，痰、瘀、寒、氣滯等邪氣為標(biāo)；初病年壯者，實(shí)證居多，久病年高者，虛證居多。初涉臨床之時(shí)，治療上常一味蠻用活血化瘀法，致部分患者臨床療效欠佳，有的甚至胸痛胸悶加重，并且出現(xiàn)疲乏無(wú)力，少氣懶言。后來(lái)通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸全面，該病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，其瘀血的形成，多由正氣虧損、氣虛陽(yáng)虛或氣陰兩虛而致，屬單純血瘀實(shí)證者甚微，多表現(xiàn)為氣虛血瘀或痰瘀互結(jié)等夾雜證候，故臨床治療應(yīng)注意在活血化瘀中伍以益氣、養(yǎng)陰、祛痰之品[3]。如果忽視辨證論治，將穩(wěn)定型心絞痛的治療僅僅局限于活血化瘀法，勢(shì)必影響療效的提高和鞏固。筆者根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，精心制定了炙甘草湯加減方，益氣滋陰，通脈止痛，養(yǎng)血安神。方中炙甘草配合黨參、桂枝辛甘化陽(yáng)，增強(qiáng)黨參益氣作用。大劑量的炙甘草，緩急作用比較強(qiáng)，能夠針對(duì)心動(dòng)悸、緩急[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家多識(shí)炙甘草調(diào)和諸藥之功，卻不知炙甘草補(bǔ)益之力，甘草入心、脾經(jīng)，炙用能補(bǔ)三焦元?dú)?，健脾胃而和中。炙甘草湯以之為君，補(bǔ)中益氣使氣血生化有源[5]。桂枝古今用為溫心通陽(yáng)之要藥。陳修園《金匱方歌括》中言：“桂枝振心陽(yáng)，如離照當(dāng)空，則陰霾全消，而天日復(fù)明”，以其辛溫發(fā)散之性，通陽(yáng)化氣而利血行。生地黃、麥冬滋陰補(bǔ)血，《本草經(jīng)疏》言：“干地黃，乃補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品?！痹凇侗静菥V目》中有專門用地黃和麥冬熬成膏后治療血虛的記載。黨參、麥冬、黃精、生地黃益氣養(yǎng)陰。心主血脈與神志，故選酸棗仁配龜甲滋陰養(yǎng)血補(bǔ)心安神，丹參、當(dāng)歸、紅花、龜甲養(yǎng)血活血。《難經(jīng)·二十九難》謂：“陰維為病，苦心痛。”孫朝宗[6]認(rèn)為陰維脈為奇經(jīng)八脈之一，隸屬于肝腎，入通于心，能引少陰精血上歸于心，龜甲一藥正能潛陽(yáng)補(bǔ)水，通補(bǔ)陰維，是治陰維為病心痛的主藥。羌活配菊花通經(jīng)絡(luò)，利血脈，是祝諶予治療冠心病的用藥經(jīng)驗(yàn)，藥理研究?jī)伤幘哂袛U(kuò)冠定痛之效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參使心肌的收縮和舒張功能得到明顯改善，并能促進(jìn)心排出量、冠脈流量的恢復(fù)。麥冬能增加冠脈流量，對(duì)心肌缺血有明顯的保護(hù)作用，可穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少胞漿酶LDH外漏，能抗心律失常及改善心肌收縮力。單味麥冬即對(duì)慢性心功能不全、冠心病有顯效。黃精增加心肌收縮力，保護(hù)缺血心肌，降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的含量。丹參含黃酮類化合物，能擴(kuò)張動(dòng)脈，增加血流量。丹參所含丹參酮IIA磺酸鈉具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，逆轉(zhuǎn)高血壓心肌肥厚的發(fā)展，抑制血小板功能和凝血功能；當(dāng)歸可增加冠脈血流量、降低冠脈阻力、降血壓、降低心肌耗氧量，心排出量和心搏指數(shù)有增加趨勢(shì)，對(duì)心肌缺血再灌注的心律失常具有保護(hù)作用，且具有良好的抗氧化活性作用。

綜上所述，炙甘草湯加減方具有益氣滋陰，通脈止痛，養(yǎng)血安神的功效，臨床觀察可以改善心肌供血，增強(qiáng)心功能，逆轉(zhuǎn)高血壓心肌肥厚的發(fā)展，從治療結(jié)果來(lái)看，炙甘草湯加減方的顯效率優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)低于對(duì)照組，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)本兼治，適宜患者長(zhǎng)期治療，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，凸顯出其在治療穩(wěn)定型心絞痛方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。