馬祖霞，秦 瑤，陳 劍，肖水芳*

（1.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科/遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563099；2.北京大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 130032；3.北京中日友好醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100020）

舌癌在我國口腔頜面部惡性腫瘤中的發(fā)病率為32.3%，位居口腔癌的首位[1]。舌癌的治療方式是以手術為主的綜合治療。但舌體大部切除后常影響患者的吞咽和說話功能[1]。舌癌好發(fā)于舌緣及舌根，其惡性程度較高，預后較差，以鱗狀細胞癌為主。因此，舌癌患者行手術治療后的修復和微創(chuàng)顯得尤為重要。而本文探討的是通過低溫等離子射頻消融術微創(chuàng)切除舌癌，盡量保留患者的吞咽和說話功能，提高患者術后的生活質(zhì)量。低溫等離子射頻消融術去除腫瘤病變時，不影響底層肌肉，同時止血效果好，是一種較好的手術方法[2-3]。本文通過對20例伴和不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌（Tis-T4），探討低溫等離子射頻消融術對舌癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年01月～2018年05月就診北京大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行手術的20例舌癌患者，其中采用低溫等離子射頻消融術的有13例，傳統(tǒng)的電刀切除術有7例。年齡35～78歲，平均56.5歲；男13例，女7例。位于舌體者6例，其中位于舌體右側(cè)緣3例，舌體左側(cè)緣2例，舌腹部1例；位于舌根者14例。根據(jù)2010年第七版AJCC口腔癌TNM進行分期，Tis 4例，T1 4例，T2 4例，T3 4例，T4 2例。其中行氣管切開術+頸淋巴結(jié)清掃術的有3例。腫瘤表面最大直徑分≤3 cm，有16例，腫瘤表面最大直徑＞3 cm，有4例。舌癌以鱗狀細胞癌居多，共11例，淋巴瘤4例，其余為上皮癌5例。所有患者均在術前行口咽部增強CT了解癌腫侵犯范圍，頸部彩超檢查了解有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩種手術方式均按照手術適應癥確定是否需要手術治療及手術范圍。手術適應證及入選標準[4]：①位于舌體的舌背、舌腹、舌側(cè)緣及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病變及表淺肌層者行局部擴大切除術。②舌體癌腫已侵及深層肌肉，但距舌中線1 cm以上，后界未超過輪廓乳頭者行半側(cè)舌切除術。③舌體癌波及口底或同側(cè)下頜骨應行口底或下頜骨聯(lián)合切除術。④舌體癌超過中線，應視癌腫范圍行舌體大部或全舌體切除術，對于舌根癌腫已侵入舌前2/3或已超過中線舌體固定（T3或T4）則需要行全舌切除術，對于已有會厭侵犯的病例（T4）則需同時作聲門上部分喉切除術或全喉切除術，對老年人則選擇全喉切除術為宜。

1.2 儀器與手術方法

1.2.1 儀器

美國杰西低溫等離子體手術系統(tǒng)、德國ZEISS高分辨手術顯微鏡、鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)、電凝吸引器、磨牙開口器、支撐喉鏡等。

1.2.2 方法

所有病例均采用仰臥位，氣管插管靜脈復合全身麻醉。其中13例均采取低溫等離子射頻消融術，用磨牙開口器鏡或者支撐喉鏡充分暴露舌體、舌根及腫瘤，架設高倍顯微鏡，連接低溫等離子手術系統(tǒng)、鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)，利用不同角度的鼻內(nèi)鏡充分顯露舌體、舌根及腫瘤。將低溫等離子消融功率調(diào)至7檔，止血功率調(diào)至3檔。使用401刀頭或者7070刀頭，并根據(jù)病變部位將前端進行彎曲。予以稀釋1倍濃度的聚維酮碘溶液消毒口腔及舌體，用粗線縫舌體，將其向外牽拉，充分暴露患側(cè)舌根及腫物，距離腫瘤邊緣約1 cm，以低溫等離子刀將腫瘤完整切除，于安全緣取組織送術中冰凍病理，結(jié)果回示如未發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留，則手術結(jié)束，否則進一步切除，直至安全緣處癌細胞檢查陰性為止。原發(fā)灶小者直接行部分舌或半舌切除術，腫物較大者行舌大部切除術或全舌切除術，主要采用前臂游離皮瓣、腓骨肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復缺損，下頜骨切除與否根據(jù)具體情況決定。如術中出血較多，可用等離子電凝檔輔助止血。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以短徑＞1 cm或內(nèi)部出現(xiàn)壞死為標準，對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行頸淋巴結(jié)清掃術，對頸部淋巴結(jié)陰性者行選擇性頸清掃術，清掃范圍至少包括同側(cè)頸部I～Ⅲ區(qū)；對頸部淋巴結(jié)陽性者行根治性頸清掃術，清掃范圍為同側(cè)頸部I～V區(qū)。術后患者清醒后可拔管，并給予霧化吸入、口泰漱口以保持口腔清潔、抗生素治療5天左右。出院后1月內(nèi)門診復查，后每3月復查1次，至少3年。而另外7例舌癌患者是采取電刀切除腫瘤，術后處理同低溫等離子射頻消融術組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22對兩種術式的資料進行分析處理。

2 結(jié) 果

本次研究從2010年1月～2018年5月共20例舌癌患者。

2.1 兩種手術方式的舌癌病例資料比較（見表1）

表1 兩種手術方式的舌癌病例資料比較（）

表1 兩種手術方式的舌癌病例資料比較（）

手術方式類別低溫等離子射頻消融術組 電刀切除術組性別（男/女） 8/5 5/2年齡（歲） 58±23 56±19病史（月） 1-12 1-24病變部位（例）：位于舌根 10 5位于舌緣 2 2位于舌腹 1 0伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（例） 4 4行氣管切開術（例） 1 2

2.2 兩種手術方式的舌癌病例術中術后比較（見表2）

表2 兩種手術方式的舌癌病例術中術后比較

2.3 兩種手術方式的舌癌病例術前術中術后創(chuàng)面的對比（見圖1）

圖1 分別為兩種手術方式術前與術后3月電子咽喉鏡對比圖。

A：為行低溫等離子射頻消融術病例術前電子咽喉鏡圖，可見腫瘤位于舌根偏右側(cè)，直徑約2.0 cm，表面不光滑，呈菜花樣，累及右側(cè)咽側(cè)壁；B：為行低溫等離子射頻消融術病例術后電子咽喉鏡圖，舌根已無腫瘤，創(chuàng)面附有少許白色偽膜，并有輕度水腫及充血；C：為通過電刀切除術病例術前電子咽喉鏡圖，可見舌右側(cè)緣淡紅色腫物，表面不光滑，質(zhì)硬，直徑約1 cm，輕壓痛，舌體活動無障礙；D：為行電刀切除術病例術后電子咽喉鏡圖，舌右緣雖無明顯腫瘤，但是不光滑，創(chuàng)面附有少許白色偽膜，也有輕度水腫及充血。

2.4 兩種手術方式的舌癌病例術后預后的對比（見圖2）

圖2 電刀切除術術組較低溫等離子組的3年生存率低

2.5 低溫等離子射頻消融術

低溫等離子射頻消融術的手術優(yōu)勢與舌部的解剖分不開。為了在顯微鏡下更好的行低溫等離子射頻消融術切除舌癌，我科還進行了尸頭舌部解剖。見圖3。

圖3 顯示了舌部的神經(jīng)血管；

A：顯示舌下動脈和舌下神經(jīng)的分支及走行，可見舌的神經(jīng)血管均較為表淺；B：顯示舌動脈，為迂曲走行，標尺顯示動脈距離舌體表面的深度約2.5 cm。

3 討 論

舌癌是最常見的口腔癌，惡性程度高，預后較差。舌癌的手術方式有很多種，而本組舌癌手術是通過低溫等離子消融術切除腫瘤，該技術是通過導電介質(zhì)在電極周圍形成的等離子體區(qū)內(nèi)高度離子化了的粒子來粉碎組織內(nèi)的有機分子的分子鏈，使分子與分子分離，定點消融，組織體積縮小，由于電流不直接流經(jīng)組織，組織發(fā)熱極少。具有微創(chuàng)、精確、方便、安全的特點（表2、表3、表4、圖1）。因此低溫等離子射頻消融術經(jīng)口顯微手術在術中操作、術后創(chuàng)面和舌功能的恢復、3年生存率上相對傳統(tǒng)的電刀切除手術則顯示出明顯的優(yōu)勢。流行病學顯示，5年生存率在50～60%[5-6]。本研究中，Ⅲ期、Ⅳ期患者的3年生存率均較I期、Ⅱ期患者低，電刀切除術術組較低溫等離子組的3年生存率低。筆者推測可能與手術方式和腫瘤的部位有關。早在2017年，也有學者認為等離子射頻經(jīng)口輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)手術能較好地用于切除舌根部腫瘤[7]。

舌癌的好發(fā)部位與舌的解剖位置有關，手術的成功與否也與對舌部神經(jīng)血管解剖的熟悉掌握有關（圖2）。舌附著于口底、舌骨及下頜骨，分為前后兩部分，前2/3為舌體部，后1/3為舌根部。主要由肌肉、粘膜、淋巴組織及小涎腺組織構(gòu)成，舌淋巴管大而且多，從前向后分別引流到頦下、下頜下及頸深淋巴結(jié)。所以舌癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時也影響預后，與腫瘤的復發(fā)有關。由于舌體的復雜的解剖條件，傳統(tǒng)的開放性手術，容易導致腫瘤殘留，因此，顯微內(nèi)鏡下低溫等離子手術顯得尤為重要。舌癌的發(fā)生還與長期牙病有關，比如殘根、殘冠，因此，臨床工作中要及時拔除殘根、殘冠，重新修復以避免不良的機械刺激誘發(fā)舌癌。本研究結(jié)果顯示，早期舌癌的頸部轉(zhuǎn)移率相對較低，術后病理檢查陽性率一般在13～30%[8]，舌癌患者的預后與腫瘤的臨床分期密切相關，本研究結(jié)果顯示，Ⅲ期、Ⅳ期患者的預后較I期、Ⅱ期患者差，與國內(nèi)部分學者報道的研究結(jié)果一致[9]。是否行淋巴結(jié)清掃，Okura等提出腫瘤侵犯深度＞9.7 mm可以作為頸部淋巴結(jié)清掃的依據(jù)[10]，本研究的所有手術按照這個標準行頸淋巴結(jié)清掃術。皮瓣組織修復能確保手術安全緣，有利于恢復舌外形、咀嚼及語言功能。綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)和治療舌癌可明顯提高舌癌患者的生存率，功能保留和微創(chuàng)是21世紀外科治療的主流，低溫離子消融術是近年來發(fā)展起來的一項微創(chuàng)技術，適應這一趨勢，具有廣闊的發(fā)展前景和臨床應用價值。

舌是重要的發(fā)音、咀嚼等功能器官，因此應在盡可能在切除腫瘤的同時，應保留舌功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡量提高患者術后的生存質(zhì)量，降低病死率，這已成為患者和醫(yī)師追求的共同目標[11]。而且舌癌不同的手術方式，對患者的吞咽和說話功能的恢復、住院費用、住院時間、預后等是不一樣的[12]。我們發(fā)現(xiàn)在術中，低溫等離子射頻消融、切削、吸引和止血均可同步完成，明顯縮短了手術時間；而且等離子刀可以折彎，可以切除各個角度的腫瘤，這樣可以避免腫瘤的殘留，因此本研究等離子手術組優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性電刀切除術組（表1、表2、圖1、圖2）?？趦?nèi)進路適用于舌體癌或舌根癌直徑小于2 cm者,利用低溫等離子射頻消融術更具有優(yōu)勢，術中可更好地保護舌神經(jīng)，術中止血效果更好，可以微創(chuàng)、有效的治療舌癌，值得臨床推廣。

本研究也有一些局限性，就是病例量過少，隨著我們開展低溫等離子射頻消融術治療舌癌，這樣的病例會越來越多，將會進一步印證我們的研究結(jié)果。舌癌的預后和復發(fā)與病程、腫瘤表面最大直徑、生長方式、浸潤深度、和TNM臨床分期密切相關。我們發(fā)現(xiàn)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌比有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌預后好，T1、T2期的舌癌比T3、T4期舌癌預后好，經(jīng)低溫等離子射頻消融術治療的舌癌比傳統(tǒng)的開放式電刀切除的舌癌預后好?？傊壳皩ι喟┑闹委?，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，術舌癌預后的關鍵，合理選擇恰當?shù)氖中g方式，提高舌癌患者的生存率及生存質(zhì)量的關鍵，應用低溫等離子射頻消融術切除舌癌，將來會日益增多。