孫禮華 楊玲 陳婷 朱登峰 侯磊

Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)現(xiàn)已廣泛應用于角膜手術、屈光手術、白內(nèi)障手術、人工晶狀體計算、有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(implantable contact lens，ICL)的前房空間測算等。同時，Pentacam眼前節(jié)分析儀利用光密度測定法可以測量屈光介質(zhì)的光密度，客觀地定量評估光學介質(zhì)的混濁程度。Smith等[1]首先報道了通過Scheimpflug光密度法成像評估角膜、晶狀體的混濁程度；Elflein等[2]用Pentacam光密度測定法定量評估了角膜營養(yǎng)不良、角膜瘢痕等多種導致角膜混濁的疾病；Koh等[3]評估了光密度法測定角膜移植術后的角膜密度。上述研究均是對裂隙燈下清晰可見的角膜混濁的定量分析，而對于裂隙燈下無法量化評估的角膜透明度下降，能否通過Pentacam光密度測定法來定量評估角膜輕度水腫尚未見報道。

白內(nèi)障超聲乳化手術是當前治療白內(nèi)障的主要方法，經(jīng)過幾十年的不斷實踐和改進，超聲乳化手術已成為微創(chuàng)、高效、安全的手術方式。即便如此，在白內(nèi)障超聲乳化過程中，超聲能量、熱損傷、持續(xù)的灌注與抽吸、碎核塊對角膜內(nèi)皮的機械接觸以及眼壓的劇烈變化，都可能引起角膜水腫，而部分輕度角膜水腫通過裂隙燈檢查難以量化和評估，但可能會對患者的視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究嘗試通過Pentacam眼前節(jié)分析儀光密度測定法定量評估白內(nèi)障超聲乳化術后角膜的水腫情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年2月至10月在西寧愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障科接受白內(nèi)障超聲乳化手術的患者，按照Emery晶狀體核硬度分級標準選取核硬度Ⅱ～Ⅲ級、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)>2000個·mm-2的患者。排除術前患有干眼癥、淺層點狀角膜病變等眼表疾病的患者，同時排除術后裂隙燈下明顯的角膜內(nèi)皮皺褶的患者。

1.2 Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查除了常規(guī)的眼科檢查外，白內(nèi)障術前及術后1 d、3 d、7 d利用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量角膜光密度和角膜厚度。將Pentacam眼前節(jié)分析儀對準患眼，在三維掃描模式下自動獲取25張Scheimpflug圖像。對角膜的全層厚度和透明度進行評估，并在光密度圖上以0至100的刻度顯示測得的最大密度值，0表示完全透明，100表示完全混濁。角膜根據(jù)區(qū)域和深度分為8個部分：即從角膜頂點到同心圓的2個區(qū)域(中心2 mm區(qū)域，>2～6 mm環(huán)面區(qū)域)和三個深度(上皮層及前彈力層：角膜外80 μm厚度；基質(zhì)層：角膜中央400 μm厚度；內(nèi)皮層：角膜內(nèi)60 μm厚度；全層平均值)。

1.3 手術方法所有患者利用鹽酸丙美卡因行表面麻醉，每次1～2滴，10 min 1次，共3次。術前用100 g·L-1聚維酮碘擦洗眼瞼皮膚，并用10 g·L-1聚維酮碘對手術區(qū)域的結膜和角膜進行消毒，生理鹽水沖洗結膜囊，分別于3點鐘位和11點鐘位行側(cè)切口和2.6 mm主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口大小為 5.5～6.0 mm，采用ALCON Centurion超聲乳化手術儀，參數(shù)設置：灌注壓80～90 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)，流速25～30 mL·min-1，負壓350～400 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，超聲能量60%。超聲乳化吸出混濁的晶狀體，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，吸除黏彈劑，水密切口，手術完成。所有白內(nèi)障手術均由同一名眼科醫(yī)師完成。術后給予雙氯芬酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏，每天4次，持續(xù)4周。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理。角膜光密度值和角膜厚度以Friedman非參數(shù)檢驗分析，同時以Spearman的相關系數(shù)分析角膜光密度法評分與角膜厚度之間的相關性。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 一般結果本研究共納入134例(155眼)患者，年齡47～82(71.0±8.4)歲；男86眼、女69眼；白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅲ級；后囊膜混濁26眼，核性混濁55眼，皮質(zhì)混濁56眼，混合型18眼。所有白內(nèi)障手術均順利完成，未觀察到圍手術期并發(fā)癥。術后所有術眼最佳矯正視力(BCVA)均得到改善，眼壓未見顯著改變，術后1 d中央角膜厚度較術前顯著增厚。見表1。

2.2 手術前后角膜光密度值變化情況術前上皮層及前彈力層中心2 mm區(qū)域的光密度值為18.12±1.76，術后1 d升高至21.03±3.84(P<0.001)，術后3 d為19.90±2.46(P=0.017)，術后7 d為19.44±1.58(P= 0.131)。上皮層及前彈力層>2～6 mm環(huán)面區(qū)域的光密度值術前為19.11±4.66，術后1 d為22.18±7.40(P= 0.046)，術后3 d下降至20.73±4.60(P=0.296)，術后7 d為21.39±4.86(P=0.183)。基質(zhì)層中心2 mm區(qū)域和>2～6 mm環(huán)面區(qū)域，術前、術后光密度值均未見明顯改變(均為P>0.05)。內(nèi)皮層中心2 mm區(qū)域光密度值術前為10.8±1.3，術后1 d增加至12.4±2.9(P=0.003)，但在術后3 d恢復到術前水平；內(nèi)皮層2～6 mm環(huán)面區(qū)域內(nèi)皮層光密度值術前與術后差異不明顯(均為P>0.05)。全層光密度平均值中心2 mm區(qū)域和>2～6 mm環(huán)面區(qū)域，術后1 d均發(fā)現(xiàn)顯著改變。

2.3 角膜厚度與角膜光密度值相關性分析上皮層及前彈力層中心2 mm區(qū)域的光密度值與角膜厚度呈正相關(r= 0.36，P=0.003)，但基質(zhì)層、內(nèi)皮層光密度值、以及角膜全層平均光密度值與角膜厚度均無相關性。見圖1。

圖1 角膜厚度與角膜不同部位光密度值的相關性

3 討論

在本研究中，我們使用Pentacam眼前節(jié)分析儀評估白內(nèi)障術前至術后7 d內(nèi)的角膜光密度值的連續(xù)變化，結果顯示：在白內(nèi)障手術順利實施后，角膜光密度值會短暫增加，并且上皮層及前彈力層光密度值與角膜厚度之間存在顯著相關性。這提示白內(nèi)障手術后1周內(nèi)視力未能達到最佳，可能是由于角膜透明性未完全恢復所引起。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，上皮層及前彈力層的光密度值高于內(nèi)皮層。Hillenaar等[4]使用共聚焦顯微鏡觀察角膜形態(tài)時也觀察到了類似的變化。而根據(jù)Morishige等[5]和Ruberti等[6]的研究，在健康的角膜中，上皮層和內(nèi)皮層之間光密度值的差異可能反映了不同層之間的膠原基質(zhì)結構的差異。不同種族之間的角膜厚度不同，與亞洲人眼相比，高加索人眼的中央角膜厚度更厚[7-8]。 Alzahrani等[9]報道，角膜光密度值也會隨著年齡而改變，基質(zhì)層和內(nèi)皮層的光密度值隨年齡增加而增加，但上皮層不增加[9]。另外，角膜光密度值可能由于角膜上皮損傷而增加。雖然術前使用聚維酮碘進行結膜囊消毒已經(jīng)被作為白內(nèi)障手術的規(guī)范化程序，但Ridder等[10]報道，術前使用50 g·L-1聚維酮碘可能會導致角膜上皮損傷；王賀等[11]也證實高濃度聚維酮碘可造成角膜上皮剝脫、角膜上皮細胞凋亡。本研究中我們使用10 g·L-1聚維酮碘進行結膜囊消毒，可能也會對角膜上皮造成損傷，從而影響角膜光密度值的變化，而使用的局部表面麻醉藥物也可能損害角膜上皮。當角膜上皮受損時，角膜上皮的脂溶性屏障受損，水分子易進入上皮層間或穿過角膜上皮進入基質(zhì)層，引起角膜水腫[12]。當上述改變引起角膜水腫時，角膜厚度會相應增加，其光密度值也會隨之發(fā)生變化，這種改變在上皮層和基質(zhì)層尤為明顯[13]。以上研究的結果均與本研究結果相一致。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，手術后不久，切口周圍和角膜中央也發(fā)生了角膜水腫。但是，水腫是暫時性的，在隨后的幾天內(nèi)迅速改善。周圍2～6 mm區(qū)域的光密度值較中心2 mm區(qū)域的改善更快[14]，這可能反映了傷口愈合的向心過程和內(nèi)皮細胞遷移[15]。

綜上所述，應用Pentacam眼前節(jié)分析儀對白內(nèi)障術后角膜光密度值進行統(tǒng)計分析，能夠發(fā)現(xiàn)裂隙燈檢查通常不易評判的輕度角膜水腫，并進行量化評估，有助于白內(nèi)障術后早期視覺質(zhì)量的評判。