吳賓賓，雷雪貞，駱宏，封亞萍，邵贛琴

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310015）

敘事，意為對(duì)故事的描述，是人們將經(jīng)驗(yàn)組織成具有現(xiàn)實(shí)意義事件的基本方式[1-2]。敘事強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)歷和感受，不僅對(duì)敘述者有重要意義，同時(shí)對(duì)傾聽(tīng)者也會(huì)產(chǎn)生影響。敘事護(hù)理使護(hù)理工作者在幫助別人的同時(shí)也幫助自己，護(hù)士利用敘事的方式讓自己做一個(gè)有溫度的護(hù)士，更好地開(kāi)展護(hù)理工作。敘事護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是護(hù)士需要學(xué)習(xí)掌握的一項(xiàng)新的技術(shù)。職業(yè)倦怠是個(gè)體不能順利應(yīng)對(duì)工作壓力后產(chǎn)生的極端反應(yīng)，是個(gè)體在長(zhǎng)期壓力體驗(yàn)下產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為的衰竭狀態(tài)，包括情感衰竭、去人格化和個(gè)人成就感降低[3]。有研究者對(duì)護(hù)士群體的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有62.79%的護(hù)士存在不同程度的職業(yè)倦怠，其中符合重度倦怠標(biāo)準(zhǔn)者占8.79%[4]。護(hù)士群體中廣泛存在的職業(yè)倦怠不僅不利于護(hù)士自身的身心健康，也會(huì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響，這提示我們需要重視護(hù)士職業(yè)倦怠問(wèn)題。本研究通過(guò)敘事護(hù)理的模式和方法，讓護(hù)士進(jìn)行自我干預(yù)，并考察敘事護(hù)理干預(yù)對(duì)護(hù)士職業(yè)倦怠的影響，為后續(xù)醫(yī)療工作者職業(yè)倦怠的干預(yù)實(shí)踐提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1月至6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院各病區(qū)的在職護(hù)士88人，均為女性，年齡（35.9±3.2）歲，文化程度均為本科，職稱(chēng)分別為：護(hù)士6人，護(hù)師26人，主管護(hù)師31人，副主任護(hù)師22人，主任護(hù)師3人。所有人均自愿報(bào)名參加醫(yī)院組織的敘事護(hù)理小組。

1.2 測(cè)量工具 馬氏職業(yè)倦怠量表通用版（MBIGS），采用李超平等[6]翻譯并修訂的15題中文版本，其Cronbach’s α系數(shù)為0.881[7]。該量表包含情緒衰竭、人格解體、成就感低落三個(gè)維度，每個(gè)題項(xiàng)采用七點(diǎn)Likert量尺進(jìn)行評(píng)分（從不、極少、偶爾、經(jīng)常、頻繁、超頻、每天，分別賦值為0～6分），分值越高表示倦怠程度越高。參照中國(guó)“工作倦怠指數(shù)”的調(diào)查結(jié)果[6]，以均值超過(guò)3分為衡量標(biāo)準(zhǔn)，將相應(yīng)維度總分超過(guò)臨界值的歸為陽(yáng)性（情緒衰竭≥15分，人格解體≥12分，成就感低落≥18分）。職業(yè)倦怠的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：僅單個(gè)維度為陽(yáng)性的判斷為輕度倦怠，有兩個(gè)維度為陽(yáng)性的為中度倦怠，三個(gè)維度均為陽(yáng)性的為重度倦怠[6]。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 敘事小組組建：成立了敘事護(hù)理委員會(huì)，委員會(huì)由5名護(hù)士長(zhǎng)組成，其中包括1名主任委員，1名副主任委員和3名常務(wù)委員。主任委員具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師的資質(zhì)。委員會(huì)負(fù)責(zé)整個(gè)敘事護(hù)理干預(yù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估等。

1.3.2 具體干預(yù)方法：敘事護(hù)理干預(yù)包括敘事小組內(nèi)微信分享討論、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、典型案例分享會(huì)等活動(dòng)，通過(guò)心理學(xué)與護(hù)理學(xué)的跨專(zhuān)業(yè)合作，提高參與者對(duì)敘事護(hù)理的了解，掌握相關(guān)技能，以期提高護(hù)士的生活幸福感和患者的滿意度。

敘事小組內(nèi)微信分享討論：由委員會(huì)成員負(fù)責(zé)制定活動(dòng)計(jì)劃并組建敘事護(hù)理小組微信群。每周由主任委員審核若干案例在微信群上分享，組員參與點(diǎn)評(píng)、討論。

學(xué)習(xí)培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)我國(guó)敘事護(hù)理的開(kāi)拓者李春老師的敘事護(hù)理百天微課內(nèi)容[8]，并外請(qǐng)專(zhuān)家舉辦三期敘事護(hù)理理論和實(shí)踐的培訓(xùn)。

典型案例分享會(huì)：2018年上半年共開(kāi)展了3次敘事護(hù)理案例分享會(huì)，分享會(huì)針對(duì)敘事治療的五大技術(shù)：外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人和治療文件，讓組員分享自己成功的典型案例，最后總結(jié)敘事護(hù)理對(duì)個(gè)人工作的影響。敘事護(hù)理委員會(huì)成員點(diǎn)評(píng)案例的技術(shù)要點(diǎn)。

1.4 量表的測(cè)評(píng) 敘事小組活動(dòng)于2018年1月啟動(dòng)，到2018年6月進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。分別在2018年1月干預(yù)前、2018年6月干預(yù)后進(jìn)行測(cè)評(píng)，由參加敘事護(hù)理小組的護(hù)士完成MBI-GS的自評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)干預(yù)前后參與護(hù)士的職業(yè)倦怠情況進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與干預(yù)前比，干預(yù)后護(hù)士的情緒衰竭、人格解體、成就感低落評(píng)分以及陽(yáng)性比例均有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。與干預(yù)前比，干預(yù)后護(hù)士的輕度、中度、重度的職業(yè)倦怠比例有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.769，P=0.049），見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)前后護(hù)士的職業(yè)倦怠各維度情況比較（n=88）

表2 干預(yù)前后護(hù)士職業(yè)倦怠情況比較[ n=88，例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果提示，按照職業(yè)倦怠的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)前，護(hù)士輕度、中度、重度職業(yè)倦怠的總發(fā)生率為50%，表明護(hù)士群體存在職業(yè)倦怠的情況較為普遍，這與成巧梅等[9]的研究結(jié)果相同，反映出護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)況堪憂。由于職業(yè)倦怠會(huì)引起諸多不利，如對(duì)工作不滿意，工作積極性降低甚至離職，護(hù)理質(zhì)量降低，護(hù)士健康受損等，因此重視和降低護(hù)士職業(yè)倦怠刻不容緩。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后護(hù)士情緒衰竭、人格解體、成就感低落陽(yáng)性比例分別下降了15.95%、15.21%、30.72%，其中成就感低落改善最大，這與研究預(yù)期結(jié)局一致，敘事護(hù)理模式改善了護(hù)患溝通，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任感、依賴(lài)感，提高了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，增強(qiáng)了護(hù)士職業(yè)成就感。敘事方法能使護(hù)士和患者建立積極合作的護(hù)患關(guān)系，敘事護(hù)理要求護(hù)士積極傾聽(tīng)適當(dāng)回應(yīng)患者的故事，當(dāng)患者感覺(jué)被理解，便會(huì)產(chǎn)生深切的滿足感，從而促進(jìn)護(hù)患情感同盟的建立[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的敘事護(hù)理干預(yù)后，參與護(hù)士中重度職業(yè)倦怠的比例明顯下降，證明敘事護(hù)理干預(yù)能有效改善護(hù)士職業(yè)倦怠。敘事護(hù)理是一種創(chuàng)造性的工作，在敘事護(hù)理的過(guò)程和案例的收集中，我們看到了護(hù)士與患者的關(guān)系，護(hù)士對(duì)工作的態(tài)度，護(hù)士與家人的關(guān)系，護(hù)士朋友間的關(guān)系，甚至是護(hù)士對(duì)自身及其工作的認(rèn)知都發(fā)生了很多變化。敘事護(hù)理使她們能站在患者的立場(chǎng)上考慮他們的處境，理解他們的病痛，取得了患者的肯定和好評(píng)，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感、成就感也增加了，因而降低了職業(yè)倦怠水平。

敘事護(hù)理使護(hù)理者坐下來(lái)陪伴、傾聽(tīng)、了解生命背后的故事，設(shè)身處地，感同身受。一方面有效引導(dǎo)患者疏泄情緒感受關(guān)懷溫暖，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，更好地實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)[8]；另一方面敘事也是臨床護(hù)理人員的心理資本，有效改善臨床護(hù)士的心理健康狀況，可以有效地降低護(hù)士的職業(yè)壓力、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍并提高醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)水平[10]。因此敘事護(hù)理對(duì)護(hù)士有更積極的意義。

當(dāng)前對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷愈發(fā)受?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)療界的重視，醫(yī)護(hù)人員的滿意度列入到三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核中。護(hù)理群體整體的工作壓力大，面對(duì)的是患者，往往忽視自己也需要關(guān)心和愛(ài)護(hù)。而實(shí)際護(hù)士是最有故事、有期待的一個(gè)群體。敘事護(hù)理作為人文關(guān)懷和心理護(hù)理的方法和途徑，能夠關(guān)注到發(fā)生在故事背后的信息。敘事護(hù)理干預(yù)能夠影響護(hù)士職業(yè)倦怠，雖然并不是其唯一影響因素（已知工作環(huán)境、組織因素等也很大程度上影響著護(hù)士職業(yè)倦怠情況）。本研究?jī)H進(jìn)行了干預(yù)的前后對(duì)比，沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組，有一定局限性。但鑒于參與研究的88名護(hù)士在研究期間未發(fā)生人事調(diào)動(dòng)或較大經(jīng)濟(jì)變動(dòng)等情況，可以排除工作環(huán)境、組織因素這兩大混雜因素。后續(xù)研究，可考慮設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行更為嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究。

敘事護(hù)理是一種簡(jiǎn)單、有效、可依循的心理護(hù)理方法和人文關(guān)懷實(shí)踐，能夠提高對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)能力和幸福感，適合在臨床護(hù)理當(dāng)中廣泛開(kāi)展[11]。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，短期的敘事護(hù)理干預(yù)對(duì)改善護(hù)士的職業(yè)倦怠水平具有顯著的效果。