黃瑛，蘇春霞

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科三病區(qū)，上海 200433）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生易造成脫機(jī)困難，并導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重的可危及患者生命[1]。VAP的發(fā)生與病房環(huán)境、藥物應(yīng)用、護(hù)理質(zhì)量等有直接關(guān)系。目前在ICU護(hù)理環(huán)境中已經(jīng)提出了許多有效的預(yù)防策略[2-3]，但尚缺乏關(guān)于氣管插管患者ICU延遲轉(zhuǎn)入對(duì)VAP發(fā)生影響的相關(guān)證據(jù)。本研究的目的在于評(píng)估ICU直接入院和延遲入院的機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率是否有差別，此外還分析了VAP可能的危險(xiǎn)因素，為VAP的早期預(yù)防提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年6月至2018年6月間在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室收治的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入ICU前行氣管插管；②ICU住院時(shí)間超過(guò)72 h；③機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中性粒細(xì)胞減少患者（＜0.5×104/L）；②接受化療的惡性腫瘤患者。在入住ICU的392例患者中，348例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中84例發(fā)生了VAP。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[4]。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、BMI，既往ICU氣管插管，入院原因，氣管插管患者逗留在病房的天數(shù)。VAP診斷48 h前的皮質(zhì)類(lèi)固醇用藥史、抗生素用藥史、意識(shí)狀態(tài)、胃腸營(yíng)養(yǎng)方式。ICU延遲轉(zhuǎn)入界定為，在急診科或病房行氣管插管，24 h后待ICU有床位再轉(zhuǎn)入ICU者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 所有原始資料經(jīng)檢查核對(duì)后，用EpiData3.0軟件進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)并邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)結(jié)合百分?jǐn)?shù)描述；計(jì)量資料使用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；非條件多因素logistic回歸分析VAP發(fā)生的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)入ICU延遲患者與非延遲患者一般資料的比較 348例患者年齡（63.7±9.3）歲，男189例，女159例。延遲轉(zhuǎn)入ICU 87例（占25%）。延遲組中發(fā)生VAP的概率顯著高于未延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并且延遲轉(zhuǎn)入患者的ICU住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于未延遲組（P＜0.01）。延遲組與未延遲組患者在年齡、性別方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ICU延遲轉(zhuǎn)入患者與非延遲患者一般資料的比較

2.2 VAP發(fā)生的單因素分析 除延遲轉(zhuǎn)入ICU外，在VAP發(fā)生的影響因素中，年齡、抗生素用藥史、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、昏迷在組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他變量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 VAP發(fā)生的非條件logistic多因素逐步回歸分析 將ICU延遲入院、年齡、抗生素用藥史、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、昏迷作為協(xié)變量進(jìn)行非條件logistic多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示，延遲轉(zhuǎn)入ICU組的患者VAP發(fā)生率是未延遲組的2.644倍（OR=2.644，95%CI=1.494～4.677，P=0.001）。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（OR=3.419，95%CI=1.980～5.905，P＜0.001）與昏迷（OR=2.681，95%CI=1.542～4.661，P＜0.001）也是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

由于ICU床位緊張，許多醫(yī)院在患者轉(zhuǎn)入ICU前，會(huì)在急診科或病房對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，這是一種較常見(jiàn)的做法[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，入院前或急診科氣管插管已被確定為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，但關(guān)于ICU延遲轉(zhuǎn)入對(duì)VAP發(fā)生率的影響鮮見(jiàn)研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，延遲轉(zhuǎn)入ICU的患者VAP發(fā)生率顯著高于未延遲組；影響VAP發(fā)生的因素除了延遲轉(zhuǎn)入ICU外，還有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及昏迷狀態(tài)。

不同的研究中報(bào)道的ICU中VAP發(fā)生率及危險(xiǎn)因素存在較大差異[8]。這些差異可能是由于研究人群、ICU處理常規(guī)，VAP預(yù)防措施和感染控制計(jì)劃的不同所導(dǎo)致。尤其是VAP預(yù)防措施的實(shí)施，能夠很大程度降低VAP的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，延遲轉(zhuǎn)入ICU組中發(fā)生VAP的概率顯著高于未延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者推測(cè)，轉(zhuǎn)入ICU延遲與否之所以會(huì)影響ICU內(nèi)VAP的發(fā)生，是因?yàn)镮CU以外的護(hù)理單元沒(méi)有有效預(yù)防VAP發(fā)生的內(nèi)部環(huán)境或外部環(huán)境。雖然目前ICU環(huán)境對(duì)VAP發(fā)生率的影響仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但2013年ZIMMERMAN等[9]研究分析了1988—2012年的482601例患者，雖然患者年齡和疾病嚴(yán)重程度逐年增加，但I(xiàn)CU的收住仍顯著降低了患者的病死率。GRAP等[10]提出的VAP預(yù)防措施在ICU環(huán)境屬護(hù)理常規(guī)，但I(xiàn)CU以外的護(hù)理單元是否均依照VAP預(yù)防措施對(duì)氣管插管的患者進(jìn)行護(hù)理不得而知，特別是夜班時(shí)，可能由于護(hù)患比低而難以遵循規(guī)范的預(yù)防措施?；诒狙芯康慕Y(jié)果，應(yīng)該針對(duì)VAP流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略對(duì)ICU護(hù)理單元以外的科室進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，從而保證患者從氣管插管開(kāi)始直至轉(zhuǎn)入ICU，盡早接受到規(guī)范化護(hù)理，以減少VAP發(fā)生。

表2 VAP發(fā)生的單因素分析

影響VAP發(fā)生的因素除了延遲轉(zhuǎn)入ICU外，本研究顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)是因?yàn)榻邮芪改c外營(yíng)養(yǎng)、H2受體拮抗劑或制酸劑治療等使得危重癥患者胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，更易移行發(fā)生VAP。與另外兩項(xiàng)研究[5，11]的結(jié)果一樣，主要是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，昏迷也對(duì)VAP發(fā)生起到了關(guān)鍵作用，昏迷時(shí)同樣較易發(fā)生誤吸，加之咳嗽、吞咽反射減弱，排痰困難，從而增加了VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ICU延遲轉(zhuǎn)入會(huì)提高VAP的發(fā)生率，另外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和昏迷也是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在未來(lái)的治療過(guò)程中，醫(yī)院以及相關(guān)部門(mén)需要及時(shí)考慮這些因素，并且嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，以期降低VPA的發(fā)病率。