翁生良，張優(yōu)拉

（金華市第五醫(yī)院，浙江 金華 321000，1.兒科；2.皮膚科）

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是一種常見(jiàn)于兒童的以IgA介導(dǎo)的全身性小血管炎。HSP可表現(xiàn)為皮膚可觸及的非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、消化道出血和血尿、蛋白尿等特征，因此臨床上可分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型等。兒童腹型HSP以消化系統(tǒng)受累為特點(diǎn)，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、消化道出血，甚至出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如腸穿孔、腸套疊和腸梗阻。因此，應(yīng)該提高對(duì)兒童腹型HSP的早期診斷水平，早期干預(yù)，積極正確處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在通過(guò)分析兒童腹型和皮膚型HSP的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以期為早期診治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2018年12月于金華市第五醫(yī)院住院的HSP患兒98例，其中腹型HSP患兒50例，皮膚型HSP患兒48例。所有病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合以下兩項(xiàng)及以上者：①可觸及紫癜；②發(fā)病年齡＜20歲；③急性腹痛；④組織切片顯示小靜脈和小動(dòng)脈周?chē)兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)。腹型HSP是指以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、便血等任一消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可伴或不伴有皮疹；皮膚型HSP除了典型的可觸及性的紫癜外，無(wú)消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛及腎臟受累[任何表現(xiàn)的血尿（和）或蛋白尿]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 記錄2組HSP患兒的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病前2周內(nèi)有無(wú)上呼吸道感染、住院時(shí)間等資料，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血鉀、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血白蛋白、血沉、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA、凝血酶原時(shí)間、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用±s表示，不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。符合正態(tài)分布與方差齊性的2組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布與方差齊性的2組計(jì)量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析篩選影響兒童發(fā)生腹型HSP的高危因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 2組患兒性別及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹型HSP組以秋冬季好發(fā)，而皮膚型HSP以冬春季節(jié)多見(jiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹型HSP組患兒發(fā)病前2周內(nèi)有上呼吸道感染比例顯著高于皮膚型HSP組（P＜0.05）。2組患兒的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。50例腹型HSP患兒均有陣發(fā)性腹痛，以臍周位置，27例（占54.0%）有惡心嘔吐，13例（占26.0%）有大便隱血，且均無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥包括腸套疊和腸穿孔等，其中7例（占14.0%）腹痛等消化道癥狀早于皮疹出現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 2組HSP患兒臨床資料分析

2.2 實(shí)驗(yàn)室資料分析 2組HSP患兒血常規(guī)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白均高于正常值范圍，其中腹型HSP組患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白均顯著高于皮膚型HSP組（P＜0.05），余血常規(guī)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患兒血生化指標(biāo)血鉀、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血白蛋白以及補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組HSP患兒的凝血功能指標(biāo)凝血酶原時(shí)間、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間均在正常值范圍，而D-二聚體均偏高，其中腹型HSP組患兒的D-二聚體高于皮膚型HSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組HSP患兒實(shí)驗(yàn)室資料分析

2.3 兒童腹型HSP高危因素分析 將上述2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)病前2周內(nèi)有上呼吸道感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體數(shù)值納入logistic回歸分析，其中將計(jì)量指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體數(shù)值進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示發(fā)病前2周內(nèi)有上呼吸道感染及D-二聚體增高是兒童腹型HSP發(fā)生的獨(dú)立高危因素。見(jiàn)表3。

3 討論

HSP是一種非血小板減少性系統(tǒng)性小血管炎，據(jù)報(bào)道HSP的發(fā)病率為（10～20）/10萬(wàn)人[2]。HSP的臨床表現(xiàn)主要包括皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、腹痛和腎炎，兒童比成人更常見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重。紫癜有對(duì)稱(chēng)性、可觸及的特點(diǎn)，特別好發(fā)于腳踝周?chē)?。雖大部分HSP患兒有自愈性，但嚴(yán)重者可累及胃腸道、腎臟及肺腦等其他重要器官，甚至可危及生命。2/3的HSP病例可出現(xiàn)消化道癥狀，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、便血者稱(chēng)為胃腸型HSP。腹痛一般為臍周為主的陣發(fā)性絞痛，可自行緩解，腹部體檢無(wú)明顯壓痛、反跳痛，因此有癥狀和體征不相符的特點(diǎn)[3]。持續(xù)性的腹痛及便血患兒預(yù)后往往不佳，易出現(xiàn)腎臟及重要器官受損。有研究報(bào)道，部分HSP患兒在皮膚表現(xiàn)之前就存在胃腸道癥狀，常被誤診為胃腸炎、闌尾炎等外科急腹癥，誤診率較高[4]。腸套疊、腸穿孔是消化道最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)干預(yù)和手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)十分嚴(yán)重的后果，甚至危及生命[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹型HSP患兒均有陣發(fā)性腹痛，26.0%患兒有大便隱血，14.0%的患兒有腹痛等消化道癥狀，且比皮疹出現(xiàn)要早，這與相關(guān)報(bào)道類(lèi)似[4]。

HPS發(fā)病年齡通常在5～7歲，平均為6歲[6]。本研究表明，HSP的住院患兒的平均年齡略高于報(bào)道年齡，腹型HSP組與皮膚型HSP組患兒的性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一年四季均可發(fā)病，但亦有一定的季節(jié)特點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)腹型HSP的發(fā)病季節(jié)以秋冬季為主，而皮膚型HSP的發(fā)病高峰以春冬季為主，二者稍有區(qū)別?？赡芘c天氣寒冷，患兒易出現(xiàn)上呼吸道感染等誘因有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹型HSP組患兒發(fā)病前出現(xiàn)上呼吸道感染的比例顯著高于皮膚型HSP組，是預(yù)測(cè)發(fā)展為腹型HSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示病原體感染與腹型HSP存在相關(guān)性。其病因尚未完全確定，除了與遺傳背景有關(guān)外[7]，可能與鏈球菌、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、細(xì)小病毒和支原體等病原體的感染以及食物、藥物、疫苗、粉塵等多種環(huán)境因素相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制為IgA為主的免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的激活導(dǎo)致趨化因子的形成，引起多核白細(xì)胞的聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致血管壁的炎癥和壞死。而消化道有豐富的毛細(xì)血管，血管炎導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血，致十二指腸及小腸水腫、糜爛、出血、潰瘍，從而出現(xiàn)嘔吐、腹痛、黑便等消化道癥狀。其內(nèi)鏡特征包括彌漫性黏膜發(fā)紅、瘀點(diǎn)、出血性糜爛和潰瘍[8]，而CT掃描特征是腸壁增厚伴腸系膜充血、腸管擴(kuò)張、積液等征象[9]。腹型HSP患兒治療可去除誘因，選用糖皮質(zhì)激素和解痙、抑酸等藥物，皮膚型HSP患兒以減少血管通透性和脆性為主，經(jīng)我院積極治療，2組患兒的住院時(shí)間比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兒童腹型HSP高危因素的logistic回歸分析

目前認(rèn)為HSP是由糖基化異常的IgA1介導(dǎo)的[10]，多種炎癥細(xì)胞以及炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等參與的異常免疫反應(yīng)[11-12]，從而導(dǎo)致小血管炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。由于HSP血管壁炎癥以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，其可能是兒童腹型HSP嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白是機(jī)體發(fā)生急性炎癥、感染、創(chuàng)傷等情況，在其他細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下在肝臟快速合成和釋放的一種急性期反應(yīng)物，且不受年齡、性別、妊娠、藥物等因素影響，是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[13]。根據(jù)我們的結(jié)果分析，腹型HSP的血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白值顯著高于皮膚型HSP，符合炎癥反應(yīng)參與HSP發(fā)病這一理論基礎(chǔ)。logistic回歸分析提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白等升高并非為腹型HSP的獨(dú)立高危因素，可能與本研究病例數(shù)量偏少有關(guān)。D-二聚體的升高反映了體內(nèi)存在著凝血及纖溶活性增強(qiáng)的重要分子標(biāo)志物。血管炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞活化可以激活凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集以及微血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[14]，而凝血激活亦可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[15]。D-二聚體與HSP患兒病情嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)性。我們的研究表明，腹型HSP患兒因炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重，更易檢測(cè)出高D-二聚體水平，其可能是出現(xiàn)腹型HSP的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)腹型HSP患兒組血沉值高于正常范圍，但與皮膚型HSP患兒組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前血沉升高是否與腹型HSP相關(guān)仍存在爭(zhēng)議[16]。而2組患兒比較，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)以及血生化中血鉀、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血白蛋白、補(bǔ)體C3、C4、IgA均無(wú)顯著差異。

綜上所述，存在上呼吸道感染誘因以及D-二聚體偏高是兒童腹型HSP發(fā)病過(guò)程的高危因素，對(duì)臨床醫(yī)師的早期預(yù)判和處理有積極的指導(dǎo)意義。