潘杰，高敏，季國(guó)飛

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000，1.普外科；2.檢驗(yàn)科；3.超聲科）

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精外和其他明確的肝損因素所致的以肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯蓄積過(guò)多或伴炎性浸潤(rùn)為主的病理改變。NAFLD包括一系列相互聯(lián)系的疾病譜，從單純性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化，部分患者甚至?xí)M(jìn)展為肝細(xì)胞性肝癌[1]。NAFLD與肥胖、高脂血癥、糖尿病和心血管事件密切相關(guān)，被認(rèn)為是代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）在肝臟中的臨床表現(xiàn)[2-3]。肝臟是人體代謝的重要器官，不僅直接參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取利用，還廣泛介入代謝相關(guān)因子的分泌和調(diào)控。視黃醇結(jié)合蛋白（retinol blinding protein，RBP）主要由肝細(xì)胞合成分泌釋放進(jìn)入血液循環(huán)，其通過(guò)特異性地結(jié)合視黃醇和甲狀腺素運(yùn)載蛋白以及靶細(xì)胞表面受體相互作用，負(fù)責(zé)向外周組織細(xì)胞輸送視黃醇[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)RBP是一種新的脂肪細(xì)胞因子，影響骨骼肌和肝臟對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)靶器官胰島素抵抗，參與2型糖尿病、肥胖等MS的發(fā)生發(fā)展[6]。ZHANG等[7]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者的尿液RBP水平明顯高于健康志愿者，且多因素logistics回歸分析顯示尿液RBP水平是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在此基礎(chǔ)上，本研究檢測(cè)經(jīng)腹部超聲診斷的NAFLD患者血清RBP水平，進(jìn)一步闡釋疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，以期為NAFLD的診斷和治療提供一些新思路。

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象 收集2017年10月至2018年8月湖州市中心醫(yī)院體檢中心經(jīng)腹部B超診斷為NAFLD患者167例為NAFLD組，其中男101例，女66例，年齡（49.1±10.7）歲。同期隨機(jī)抽取141例體檢健康人群為對(duì)照組，其中男83例，女58例，年齡（48.4±9.9）歲。NAFLD組與對(duì)照組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的工作指南[8]。NAFLD的影像學(xué)診斷中具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)為彌漫性脂肪肝：①肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。NAFLD的排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、酒精性肝病、藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，符合以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)：①BMI≥25.0 kg/m2；②空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥6.1mmol/L和（或）已確診糖尿病并治療者；③收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者；④甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L；⑤在男性中高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）＜0.9 mmol/L，在女性中＜1.0 mmol/L。本研究獲湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1．2 人體學(xué)參數(shù)測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室檢查 所有的醫(yī)學(xué)檢查由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方法在受檢者清晨空腹時(shí)進(jìn)行。檢查包括體格檢查、測(cè)血壓和問(wèn)診既往史、個(gè)人史、家族史等。采集受檢者清晨空腹外周靜脈血2份，1份為2 mL置于EDTA抗凝管中，即刻混勻，使用Sysmex XE2100血液分析流水線(xiàn)系統(tǒng)檢測(cè)白細(xì)胞（109/L）。另1份為3 mL置于促凝管中，4000 r/min離心6 min以分離血清，使用日立7600生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、TG、總膽固醇、HDL-C、尿酸、FPG、游離脂肪酸、唾液酸、超敏C反應(yīng)蛋白和RBP。RBP采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，樣本中RBP抗原與抗體特異性結(jié)合，形成免疫復(fù)合物而產(chǎn)生濁度，在600 nm處檢測(cè)其吸光度的變化。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析。采用spearman相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。采用單因素和多因素logistic回歸分析法對(duì)NAFLD的相關(guān)因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床生化指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，NAFLD組BMI、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、FPG、尿酸、TG、游離脂肪酸、超敏C反應(yīng)蛋白、唾液酸和白細(xì)胞均顯著升高，而HDL-C顯著下降（P＜0.05）。NAFLD組血清RBP水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 NAFLD組血清RBP與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

進(jìn)一步分析血清RBP水平與MS參數(shù)（BMI、收縮壓、TG、HDL-C和FPG）、炎癥指標(biāo)（唾液酸、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞）、肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志物（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）之間的關(guān)系，spearman相關(guān)分析顯示RBP與BMI、FPG、唾液酸、超敏C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均正相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 NAFLD患者中伴不同MS亞組間血清RBP水平比較 根據(jù)MS亞組分的定義[9]，我們將NAFLD患者進(jìn)一步分組，血清RBP水平在NAFLD伴肥胖組、高TG組及FPG升高組均顯著升高（見(jiàn)表3）。

2.4 NAFLD危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、TG、FPG、游離脂肪酸、超敏C反應(yīng)蛋白和RBP升高以及低水平HDL-C均是NAFLD發(fā)生的相關(guān)因素（P均＜0.05）。進(jìn)一步的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、谷草轉(zhuǎn)氨酶、TG、FPG、游離脂肪酸、超敏C反應(yīng)蛋白和RBP的升高均是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表1 患者臨床與生化基線(xiàn)特征

表2 NAFLD組血液RBP與其他指標(biāo)的spearman相關(guān)性分析結(jié)果

表3 NAFLD患者中伴不同MS亞組間血清RBP水平比較（±s，mg/L）

表3 NAFLD患者中伴不同MS亞組間血清RBP水平比較（±s，mg/L）

不同MS組分 n 血清RBP t P BMI ≥25.0 kg/m2 82 57.2±4.5 25.077 0.009＜25.0 kg/m2 85 46.6±4.1 TG ≥1.7 mmol/L 80 55.7±4.1 23.025 0.013＜1.7 mmol/L 87 47.3±4.0 FPG ≥5.6 mmol/L 48 56.2±3.7 23.021 0.014＜5.6 mmol/L119 47.9±4.0

3 討論

目前有關(guān)NAFLD發(fā)病機(jī)制的主流假說(shuō)仍是“二次打擊”學(xué)說(shuō)，首次打擊胰島素抵抗導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，而脂肪變性的肝細(xì)胞防御有害因素活力下降。氧化應(yīng)激及炎癥免疫反應(yīng)等二次打擊因素進(jìn)一步誘導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化[10]。但NAFLD發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制至今尚未明確。近年來(lái)，RBP等脂肪組織來(lái)源的細(xì)胞因子作為聯(lián)系全身胰島素抵抗的重要信號(hào)分子在NAFLD研究領(lǐng)域受到關(guān)注[11]。給RBP4基因敲除的小鼠注射血漿外泌體RBP4可誘導(dǎo)大鼠肝臟脂質(zhì)病變、炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗指數(shù)，而另一方面，RBP4基因敲除（RBP4-/-）小鼠表現(xiàn)出胰島素敏感性增強(qiáng)現(xiàn)象[12]。本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組血清RBP水平明顯高于對(duì)照組，且多因素logistic回歸分析顯示血清RBP升高是NAFLD發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些來(lái)自于動(dòng)物模型和臨床病例回顧性研究都證實(shí)RBP與NAFLD密切相關(guān)。

目前有關(guān)RBP以何種調(diào)控通路介入NAFLD的病理生理機(jī)制還未闡明，可能通過(guò)胰島素抵抗和炎癥免疫調(diào)節(jié)等路徑參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展[13-14]。胰島素受體是胰島素信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中特定蛋白識(shí)別和共同定位的平臺(tái)。RBP可以抑制胰島素受體和胰島素受體底物酪氨酸磷酸化，并進(jìn)一步抑制骨骼肌中磷脂酰肌醇激酶-3活性，直接影響胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生[15-16]。RBP增加肝臟中肝糖合成酶磷酸烯醇式丙酮酸激酶的表達(dá)，增加糖異生和肝糖合成及輸出，另一方面RBP可能通過(guò)降低肝細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體的密度，兩者協(xié)同促進(jìn)胰島素耐受[17]。RBP主要由肝細(xì)胞和脂肪細(xì)胞合成并分泌，并主要以外泌體的形式釋放進(jìn)入血液循環(huán)。一部分RBP被肝臟枯否細(xì)胞等巨噬細(xì)胞吞噬后誘導(dǎo)細(xì)胞釋放TNF-α等炎癥因子，啟動(dòng)并擴(kuò)大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)炎癥壞死進(jìn)而纖維化，加重NAFLD病理進(jìn)程[18]。

表4 NAFLD危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

MS是一組包括中心性肥胖、高血糖癥、高脂血癥和高血壓等組分在內(nèi)的代謝紊亂癥候群，是與脂肪肝發(fā)病率密切相關(guān)的一系列危險(xiǎn)因子的聚集狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道血清RBP4、胱抑素C、同型半胱氨酸是糖尿病腎病早期診斷的敏感指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)能提高DN早期診斷的準(zhǔn)確性[19]。本研究結(jié)果顯示血清RBP水平與部分MS組分間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，也從一個(gè)層面證實(shí)了兩者間可能存在某種共同聯(lián)系機(jī)制。

本研究有一定的局限性。首先，本次研究采納腹部超聲診斷NAFLD，由于超聲影像對(duì)輕度脂肪肝不夠敏感，因此我們沒(méi)有深入分析在單純性脂肪肝及脂肪性肝炎及進(jìn)展性纖維化等不同疾病進(jìn)展階段的血清RBP水平。其次，RBP基因多態(tài)性會(huì)影響胰島素抵抗關(guān)聯(lián)的某些表型和血清RBP水平，但本研究中未做RBP的基因分析。最后，本研究屬橫斷面研究，無(wú)法確定血清RBP與NAFL間的因果關(guān)系，需要進(jìn)一步通過(guò)前瞻性研究加以證明。