王莉 張?chǎng)危ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（1連云港市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部 江蘇 連云港 222000）

（2連云港市第二人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇 連云港 222000）

甲潑尼龍琥珀酸鈉具有中效抗炎、抗過敏、抗休克和免疫抑制作用，并廣泛用于臨床實(shí)踐。2005年糖皮質(zhì)激素被美國(guó)接觸性皮炎學(xué)會(huì)評(píng)為年度接觸性致敏原[1]，但甲潑尼龍琥珀酸鈉本身過敏的問題尚未得到足夠重視，相關(guān)文獻(xiàn)研究較少。本文對(duì)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉致Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的資料，探討甲潑尼龍琥珀酸鈉相關(guān)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、過敏機(jī)制、治療及預(yù)后，為臨床合理用藥提供參考。

1.資料與方法

選取我院2017年10月—2019年10月發(fā)生的15例甲潑尼龍琥珀酸鈉ADR報(bào)告(生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070007)，運(yùn)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者信息、原患疾病分布、不良反應(yīng)表現(xiàn)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參照WHO因果判斷方法[2]（UMC評(píng)定法）和《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)》[3]，進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)和分類。

2.結(jié)果

2.1 年齡和性別分布

其中男13例，女2例，年齡最小30天，最大7歲，這與此年齡段患者易患呼吸道疾病有關(guān)，患兒機(jī)體未發(fā)育成熟，對(duì)藥物不良反應(yīng)不易耐受，從而成為高發(fā)人群，見表1。

2.2 原患疾病與合并使用的靜脈用藥

原患疾病均為呼吸道感染性疾病，合并靜脈用藥包括：抗感染藥物（頭孢類為主、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素），祛痰藥（氨溴索注射液），抗病毒藥（熱毒寧注射液利巴韋林注射液），甲潑尼龍琥珀酸鈉一般于第兩組或第3組使用，熱毒寧注射液一般于最后一組使用。見表2、3。

表2 原患疾病分布

表3 合并使用的靜脈藥物

2.3 不良反應(yīng)的表現(xiàn)和發(fā)生時(shí)間

不良反應(yīng)發(fā)生在用藥5分鐘內(nèi)的約占16.67%，5～10分鐘約占21.67%，10分鐘及以上的占61.67%；1例為過敏性休克，1例表現(xiàn)為煩躁失眠，其余13例均表現(xiàn)為紅疹、瘙癢、皮膚發(fā)紅不適。見表4。

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致藥疹并不多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[4-5]，藥疹常由抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗癲癇藥等引起，其中β-內(nèi)酰胺類藥疹發(fā)生率居首位。甲潑尼龍引起精神異?？杀憩F(xiàn)為興奮、失眠、焦慮、抑郁、躁狂、記憶力減退，言語和行為異常，甚至產(chǎn)生幻覺和自殺傾向[6]。有文獻(xiàn)指出[7]，其相關(guān)機(jī)制可能是因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞膜的超極化，選擇性抑制自發(fā)電活動(dòng)，增強(qiáng)多巴胺-β-羥化酶及苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，增加去甲腎上腺素和腎上腺素的合成，抑制色氨酸羥化酶的活性，降低中樞5-HT濃度，并擾亂神經(jīng)遞質(zhì)之間的平衡，導(dǎo)致情緒及行為異常。

本文中的煩躁患兒表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，無其他過激表現(xiàn)，家長(zhǎng)耐心安撫、松解衣物，未給予鎮(zhèn)靜類藥物。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間和臨床表現(xiàn)

2.4 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)類型

評(píng)價(jià)為“很可能”8例，“可能”7例；“一般的不良反應(yīng)”14例，“嚴(yán)重的不良反應(yīng)”1例。

2.5 治療和預(yù)后

15例中7例僅停藥觀察，6例給予地塞米松靜脈推注，1例給予異丙嗪肌肉注射，1例過敏性休克給予腎上腺素、異丙嗪肌肉注射。皮疹患者多于1小時(shí)內(nèi)紅疹消失，煩躁失眠患者約3小時(shí)后癥狀消失，過敏性休克患者給予搶救藥物約2min后蘇醒。經(jīng)上述處理預(yù)后均良好。

3.討論

3.1 甲潑尼龍琥珀酸鈉致Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制

甲潑尼龍琥珀酸鈉警告說明：對(duì)甲潑尼龍或配方中任何成分過敏的患者禁用。其輔料材料包括碳酸氫鈉、磷酸二氫鈉和磷酸氫二鈉。對(duì)于具有特定體質(zhì)的患者，甲潑尼龍琥珀酸鈉制劑可能成為刺激人體B細(xì)胞產(chǎn)生IgE的過敏原，吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面。再次暴露后，過敏原與IgE結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的產(chǎn)成減少，從而促進(jìn)組胺的釋放。組胺作用于呼吸道和消化道的黏膜和皮膚，引起支氣管哮喘、黏膜水腫、嘔吐、腹瀉、皮膚紅腫、蕁麻疹等。肥大細(xì)胞的嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子同時(shí)釋放，從而加重局部組織水腫和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。血清素、慢反應(yīng)物質(zhì)的相繼釋出和緩激肽激活等使支氣管痙攣及喉頭水腫等進(jìn)一步加劇，并導(dǎo)致小血管擴(kuò)張、血管通透性增加。

本文中的不良反應(yīng)均發(fā)生于兒童，其中以1～3歲居多，且發(fā)生時(shí)間在用藥后30min內(nèi)，建議臨床對(duì)此重點(diǎn)人群加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。此類患者由于語言表達(dá)能力的限制，更需要家長(zhǎng)仔細(xì)觀察，特別是有無皮疹等體征。

3.2 甲潑尼龍琥珀酸鈉過敏能否使用地塞米松

結(jié)構(gòu)相似的藥物間可能會(huì)存在交叉反應(yīng)，但是糖皮質(zhì)激素間是否存在交叉過敏仍然沒有確切的結(jié)論[8]。通常認(rèn)為布地奈德、潑尼松、氫化可的松、甲潑尼龍之間容易存在交叉過敏，不建議對(duì)其中一種過敏的患者換用另外三種，而氟化糖皮質(zhì)激素極少概率產(chǎn)生交叉過敏，但從用藥安全角度考慮，地塞米松不應(yīng)作為首選。地塞米松注射液說明書警示：對(duì)本品有過敏史的患者和對(duì)其他腎上腺皮質(zhì)激素過敏的患者禁用。因此，甲潑尼龍琥珀酸鈉過敏患者使用地塞米松為超說明書行為，建議按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說明書用藥具體規(guī)定執(zhí)行。

本文中過敏性休克患者被立即給予腎上腺素0.1mg肌肉注射，異丙嗪8mg肌肉注射，腎上腺素應(yīng)根據(jù)過敏的嚴(yán)重程度，選擇恰當(dāng)?shù)挠梅ㄓ昧浚厝姿梢蚱鹦r(shí)間較慢，不適用于危重患者。在強(qiáng)調(diào)腎上腺素的同時(shí)，不應(yīng)忽視早期快速液體復(fù)蘇和就地?fù)尵鹊闹匾浴?/p>

4.結(jié)論

甲潑尼龍琥珀酸鈉導(dǎo)致的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)以皮膚癥狀多見，但亦可引起過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，并且存在明顯的個(gè)體差異和遺傳傾向[9-10]，因此在發(fā)生過敏性休克時(shí)，正確和及時(shí)的處置是至關(guān)重要的，除了高流量氧氣，建立靜脈通路，應(yīng)第一時(shí)間給予腎上腺素[11]。由于甲潑尼龍琥珀酸鈉本身是一種抗過敏藥物，其過敏反應(yīng)很容易被忽視，而兒科患者為不良反應(yīng)高發(fā)人群，需要醫(yī)護(hù)人員加以重視。