陳潔 梁群英 吳悅欣

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

品管圈（QCC）是由相同或相關(guān)聯(lián)工作的人們自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，集思廣益，按照PDCA程序,采用一定的管理技術(shù)，解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題，在護(hù)理管理工作中得到廣泛應(yīng)用[1]。放射治療是目前鼻咽癌最有效的治療手段[2]，張口困難是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率12% ～ 58.5%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。張口訓(xùn)練可有效預(yù)防鼻咽癌放療后張口困難。通過(guò)QCC針對(duì)鼻咽癌患者放療后張口困難的特點(diǎn)，強(qiáng)化護(hù)理措施，降低患者放療不同時(shí)間并發(fā)癥的發(fā)生率及程度。我們將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于鼻咽癌患者放療后張口訓(xùn)練，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤放療專(zhuān)科2017年1—7月收治的鼻咽癌行調(diào)強(qiáng)放療患者138例，按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。②能夠生活自理；無(wú)口腔基礎(chǔ)疾病，放療前無(wú)張口困難；思維清晰，能準(zhǔn)確表達(dá)。③首次住院接受采用IMRT方案放療，放療設(shè)備為西門(mén)子醫(yī)用直線(xiàn)加速器，射線(xiàn)類(lèi)型為6MV-10MVX線(xiàn)，DT：66-70Gy/33-35F/6-7w。④知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史者。②不愿參與本次研究者。③同期行放療、化療治療的患者及有其他基礎(chǔ)疾病或因放療并發(fā)癥而中斷治療和接受治療前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。兩組患者年齡、性別、文化水平、婚姻狀況、疾病分期等臨床一般資料見(jiàn)表1，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組患者按鼻咽癌放療護(hù)理常規(guī)給予護(hù)理，如介紹鼻咽癌的相關(guān)知識(shí)，治療方法、功能鍛練等。

1.2.2 觀(guān)察組在護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上運(yùn)用品管圈活動(dòng)。具體方法：(1)成立7人品管圈小組，活動(dòng)周期為2017年1-7月。（2）主題選定為：提高鼻咽癌放療患者對(duì)張口訓(xùn)練方法的正確率。（3）現(xiàn)狀把握。對(duì)護(hù)士進(jìn)行張口訓(xùn)練方法培訓(xùn)及考核，使全病區(qū)護(hù)士張口訓(xùn)練方法正確率均達(dá)到100%。根據(jù)患者張口訓(xùn)練方法正確率調(diào)查結(jié)果繪制柏拉圖，按照80/20原則，確定改善的重點(diǎn)是：鼓腮運(yùn)動(dòng)和彈舌運(yùn)動(dòng)。（4）目標(biāo)值設(shè)定。通過(guò)品管圈公式計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善值=59.17%+（1-59.17%）×67.50%×74.00%=79.56%。（5）解析，查找原因。從人、機(jī)、物、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行根因分析,繪制魚(yú)骨圖，轉(zhuǎn)變思維，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴使用要因評(píng)價(jià)表評(píng)分共找出3個(gè)要因：①?zèng)]有張口訓(xùn)練方法操作指引；②沒(méi)有張口訓(xùn)練方法宣教資料；③宣教形式單一，頻次不夠。（6）對(duì)策擬定與實(shí)施。圈員們根據(jù)要因，評(píng)估選定對(duì)策與實(shí)施。①制定流程和操作指引，交流經(jīng)驗(yàn)。②每周護(hù)理組長(zhǎng)檢查患者掌握情況，品管圈小組成員每周對(duì)患者張口訓(xùn)練方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)2次。③制作宣傳資料和豐富對(duì)患者及家屬進(jìn)行同步階段性教育。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)患者放療不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生率，選取放射性口腔炎、口疼痛程度作為并發(fā)癥的觀(guān)察內(nèi)容。根據(jù)美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的放射性口腔黏膜炎分級(jí)[3]。采用數(shù)字模擬評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者張口疼痛程度。

1.3.2 出院前采用我院自制的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，患者的評(píng)價(jià)分為非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意?？傮w滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀(guān)察組患者放療不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀(guān)察組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表2-4。

表2 組患者放療不同時(shí)間放射性口腔炎比較(例)

表3 兩組患者放療不同時(shí)間張口疼痛程度比較（n）

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度的對(duì)比（n）

3.討論

放射治療給患者口腔帶來(lái)的一系列副作用，往往讓患者難以忍受，中斷或放棄放療，影響療效及預(yù)后。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理雖然也有對(duì)患者進(jìn)行健康教育,但由于護(hù)患之間缺乏快速的溝通渠道的因素，無(wú)系統(tǒng)并及時(shí)的跟蹤是否落實(shí)訓(xùn)練，達(dá)不到理想的訓(xùn)練效果。本品管圈活動(dòng)有利于辨析主要問(wèn)題及其原因，圍繞患者制訂計(jì)劃并比較分析出具有較高效果的改善措施，有利于及時(shí)掌握患者的健康狀況，指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)。

我科靈活運(yùn)用品管圈方法，提高了患者張口訓(xùn)練方法的正確率，為鼻咽癌放射治療患者提供專(zhuān)業(yè)、同步的規(guī)范化張口訓(xùn)練方法。通過(guò)張口訓(xùn)練方法改善張口困難情況，降低放療不同時(shí)間放射性口腔黏膜炎程度、降低張口疼痛的程度。實(shí)現(xiàn)患者從放療開(kāi)始到結(jié)束到出院多途徑、多形式、全程無(wú)縫隙管理模式，能有效促進(jìn)患者早期康復(fù)，值得在臨床中應(yīng)用。