曾小萍 李琴 夏立 蔡雪明 王欣

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 510310）

慢性腎?。–hronic kidney disease，CKD）包括一系列可導(dǎo)致腎功能不可逆轉(zhuǎn)病理過程[1]。在中國，CKD的發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長而急劇增加[2]。在過去的五年中，這種疾病的平均全球增長率為每年8%。自從Hess于1924年對(duì)人類進(jìn)行首次血液透析，至今仍被認(rèn)為是腎臟疾病最重要的治療方法之一。在中國，血液透析仍然是慢性腎病最常見的治療方法。雖然，血液透析減少了疾病癥狀并改善了患者的生活方式，但是他們的生活質(zhì)量受到疾病及其并發(fā)癥的影響，與此同時(shí)，血液透析給患者帶來很大的壓力，接受治療的患者相比身體壓力，通常會(huì)經(jīng)歷更高的心理壓力。因此，血液透析需要專人專門的護(hù)理，包括建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，促使護(hù)理工作貼近患者，改善患者身體及心理的障礙?；旧?，護(hù)士是為這些患者提供護(hù)理的主要人群，確保這些患者的基本護(hù)理是最重要的責(zé)任。血液透析患者需要心理支持來適應(yīng)他們目前的狀況，護(hù)士可以幫助他們減少焦慮，增強(qiáng)適應(yīng)性，解除他們對(duì)疾病的擔(dān)憂，提供情感支持。因此，護(hù)士高質(zhì)量的護(hù)理意識(shí)可以影響這些患者的恢復(fù)程度，提高患者的滿意度。

有研究報(bào)道，患者的高滿意度不僅僅是來自與醫(yī)院的優(yōu)越的醫(yī)療環(huán)境及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，更重要的是來自于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的悉心照料。這個(gè)問題反映了相對(duì)于護(hù)理技術(shù)和現(xiàn)代專業(yè)設(shè)施，護(hù)士人工護(hù)理的重要作用和必要性。然而，由于工作量大等因素，血液透析部門使許多護(hù)士疲憊不堪，即使在擁有先進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院，護(hù)理質(zhì)量也會(huì)隨時(shí)間推移顯著下降。因此，考慮到護(hù)理質(zhì)量的重要性，本研究旨在描述血液透析護(hù)士護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)年齡、職稱、文化程度、工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等有目的地選擇參與者。選取2016年6月至今我院及廣州市某三甲醫(yī)院血液凈化室的護(hù)士（包括已離職的）。本研究中共86名護(hù)士：平均年齡（33±1.98）歲，平均工作經(jīng)驗(yàn)（7.6±1.67）年，婚姻狀況：未婚19名（22.1%）、已婚67名（77.9%），文化程度：大專17名、本科及以上學(xué)歷69名。

1.2 方法

1.2.1 資料選取 研究人員采取面對(duì)面，半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深度訪談法，即在安靜無干擾的環(huán)境中開放的、無引導(dǎo)及暗示的訪談[3]。在訪談前先與受訪者進(jìn)行溝通，向受訪者說明研究目的、內(nèi)容、方法、現(xiàn)場(chǎng)筆錄及保密的原則：承諾使用編碼代替姓名，以消除顧慮，保護(hù)隱私，訪談?wù)邔?duì)其談話內(nèi)容不進(jìn)行任何評(píng)論，訪談時(shí)間大約30分鐘。

1.2.2 資料整理 依據(jù)Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)分析法[4]，對(duì)資料采用反復(fù)閱讀、分析、反思，對(duì)反復(fù)提出有意義的想法進(jìn)行編碼、分類和辨別相似的觀點(diǎn)進(jìn)行提煉主題的方法進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

經(jīng)數(shù)據(jù)分析，影響血液透析護(hù)理質(zhì)量可歸納為四個(gè)因素：有效護(hù)理的積極因素、有效護(hù)理的消極因素、護(hù)理對(duì)護(hù)士負(fù)面影響及護(hù)理對(duì)患者的積極影響。見表。

表 影響血液透析護(hù)理的四個(gè)因素

2.1 有效護(hù)理的積極因素

評(píng)估護(hù)士經(jīng)驗(yàn)表明，一些因素可以幫助血液透析病人的護(hù)理，包括護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士和病人之間的情感關(guān)系、護(hù)士的教育水平和一個(gè)安全的工作環(huán)境。

一位有12年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士A：我們需要提高我們的知識(shí)水平，提供培訓(xùn)和再培訓(xùn)課程，對(duì)這些患者的高質(zhì)量護(hù)理有很大影響。

一位有7年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理Q：現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系非常緊張，護(hù)士身心得到保證，能提高我們的工作效率，我們需要一個(gè)安全有保障的工作環(huán)境，這樣才能提高護(hù)士的積極性以及工作效率。

2.2 有效護(hù)理的消極因素

血液透析部門的護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)表明,為患者提供護(hù)理的過程中，他們會(huì)遇到許多消極因素。其中一些是和護(hù)士相關(guān)的，例如護(hù)理人員的缺乏、護(hù)理人員的經(jīng)濟(jì)及家庭問題、護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員的體力及精神壓力和繁重的工作。另一些是和病人相關(guān)的，例如病人的情緒敏感性和病人的信任困難等方面。還有一些因素是管理不善，包括設(shè)備短缺，缺乏設(shè)備技術(shù)人員，以及護(hù)士間的不協(xié)調(diào)合作。

“一位有15年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士G：如果設(shè)備和護(hù)士的數(shù)量與患者數(shù)量不成比例增加，則會(huì)極大地影響護(hù)理質(zhì)量”。

“一位有2年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士C：當(dāng)我第一次來到血液透析室，由于才剛剛工作不久，很多病人不接受我，不相信我，所以工作開展非常困難?！?/p>

2.3 護(hù)理工作對(duì)護(hù)士的負(fù)面影響

護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)表明，照顧血液透析患者會(huì)對(duì)護(hù)士本人造成一些負(fù)面影響：包括身體影響（面臨身體傷害）、心理影響（不端行為，脾氣暴躁，抑郁和焦慮的感覺，離職的傾向）和消極的家庭影響（忽視孩子，無法滿足配偶的需要）等。

一位有18年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士K：因?yàn)槲覀冊(cè)谔幚硌和肝龌颊叩难翰⒄疹櫜糠指窝谆颊?，所以有時(shí)候不小心就會(huì)傷害到自己。

一位有10年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士E：我們這個(gè)部門有很多工作壓力，讓我們感到疲憊，有時(shí)候情緒非常糟糕。當(dāng)我回家的時(shí)候，我對(duì)孩子關(guān)注不夠，我無法滿足配偶的需要，而且我對(duì)家務(wù)也不那么耐心了。

一位有3年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士B：當(dāng)我來到這個(gè)部門并看到這些病人的問題時(shí)，我自己的心情會(huì)非常的沮喪。

2.4 護(hù)理工作對(duì)患者的積極影響

護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)表明，護(hù)士對(duì)患者提供的護(hù)理有積極作用，包括常規(guī)護(hù)理（透析前，透析期間和透析后），減少身體問題，減少并發(fā)癥，改善患者的精神狀態(tài)和安全感，增加患者的預(yù)期壽命，以及促進(jìn)患者和護(hù)士之間的相互依賴性。

一位有5年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士G：當(dāng)我們照顧好患者時(shí)，會(huì)影響他們的一般狀況，讓他們感覺更有安全感。

一位有6年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士H：當(dāng)照顧好患者時(shí)，會(huì)對(duì)患者的身體狀況產(chǎn)生很好的積極影響并減少并發(fā)癥，使患者的情緒非常穩(wěn)定，這都有利于患者的恢復(fù)。

一位有11年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士I：透析過程中易出現(xiàn)低血壓的患者，通過我的低溫高鈉序貫透析方案，現(xiàn)在透析治療過程血壓平穩(wěn)，透析效果明顯提高。

一位有7年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士J：血透患者常對(duì)我說如果沒有你們這樣的好護(hù)士就沒有今天的我，謝謝你們！

3.討論

3.1 在本研究中，有幾個(gè)因素被確定為有效護(hù)理的消極因素，有些與護(hù)士有關(guān)，有些和患者有關(guān)，有些與不恰當(dāng)?shù)墓芾碛嘘P(guān)。一些研究已經(jīng)證明了這些消極因素的存在。護(hù)理技能不足是護(hù)理質(zhì)量的挑戰(zhàn)之一，武寧等提到中國護(hù)士短缺是也是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5]，同時(shí)繁重的工作量，各方面的壓力，降低了患者的血液透析的護(hù)理質(zhì)量，除此之外，醫(yī)院血液透析還應(yīng)增加科室設(shè)備的數(shù)量，這些因素最終導(dǎo)致腎病患者的滿意度降低。

3.2 有研究表明，護(hù)士豐富的經(jīng)驗(yàn)和較高的護(hù)理水平、護(hù)士的教育水平、護(hù)患之間的情感關(guān)系和安全的環(huán)境可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。一些研究已經(jīng)確定了這些積極因素。高苗苗等報(bào)道，努力提高護(hù)士專業(yè)技能、加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)、改善溝通技巧和促進(jìn)護(hù)患之間的情感交流，能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)患關(guān)系朝著健康、友好的方向良性發(fā)展[6]。

3.3 在本研究中，護(hù)士們表示，在血液透析部門工作，有其負(fù)面的影響，包括身心傷害。吳曉華等指出，在大量體力消耗的同時(shí)，血液透析護(hù)士也承受著各種心理壓力和各種有害因素的威脅，出現(xiàn)了不同程度的焦慮狀況，血液透析病房的護(hù)士需要給予身心支持[7]。Patel CJ等的研究也證實(shí)負(fù)面的家庭影響同樣也會(huì)對(duì)護(hù)士的工作產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，因此護(hù)士本人也應(yīng)該熟知各種工作和家庭沖突的情況，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)這種情況，以盡量減少對(duì)他們的消極后果[8]。

3.4 護(hù)士的長期工作經(jīng)驗(yàn)表明，護(hù)士提供的護(hù)理工作對(duì)患者治療有積極作用。馮艷等指出協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式，可以有效通過在透析前、中、后進(jìn)行干預(yù)來減少患者的問題，其能夠?qū)⒒颊咦晕易o(hù)理與決策能力最大化發(fā)揮出來，還能讓患者積極參與其中，因而可顯著改善患者生活質(zhì)量[9]。李毅等研究指出醫(yī)護(hù)患交互健康教育模式患者的治療依從性得到提高，能夠有效改善血液透析患者機(jī)體狀態(tài)，從而促進(jìn)其積極心理狀態(tài)，進(jìn)而提高臨床療效及預(yù)后[10]。因此，臨床需予以健康教育，加強(qiáng)護(hù)士與患者的溝通，保持患者和醫(yī)護(hù)之間的相互依賴性。

綜上所述，通過參與這項(xiàng)研究的護(hù)士提供的經(jīng)驗(yàn)得出，在血液透析部門護(hù)士提供的護(hù)理是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作，受到消極因素和積極因素相互影響。這些因素的相互影響會(huì)出現(xiàn)完全不同的結(jié)果。在血液透析部門工作的護(hù)士自身要摒棄一些消極因素，同時(shí)醫(yī)院及科室也要積極了解護(hù)士本身的問題及需求，減少她們的家庭成員間接受到這種護(hù)理的負(fù)面影響，增加她們的安全感。因此，加強(qiáng)管理方法解決這些缺陷（人力短缺、提供新設(shè)備等）可以幫助解決護(hù)士的問題，并增加護(hù)士在與血液透析患者溝通方面的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。