吳芳 劉忠 黎軍和 盧致輝 史克志 李璇

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 江西 南昌 330006）

大腸癌嚴(yán)重危害人類健康的主要腫瘤之一，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。晚期大腸癌治療以靶向藥物聯(lián)合化療為主。貝伐珠單抗(bevacizumab，BEV)是一種重組的人源化IgGl單克隆抗體，其通過(guò)抑制人類血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的生物活性而起作用。2004年美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)將BEV聯(lián)合化療用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療[1]。目前貝伐單抗治療晚期大腸癌還沒(méi)有公認(rèn)的，特異性的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(circulating endothelial cells，CEC)是指從血管壁上脫落至循環(huán)外周血中的一類成熟的、終末分化的內(nèi)皮細(xì)胞[2]。此類細(xì)胞在正常人外周血中數(shù)量極少。CEC計(jì)數(shù)增加反映了血管新生狀態(tài)[3]。腫瘤患者體內(nèi)的CEC計(jì)數(shù)與健康人群比較有明顯的差異。多項(xiàng)研究結(jié)果表明CEC計(jì)數(shù)能夠作為腫瘤患者的預(yù)后情況與治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子[4]。本研究探討貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期大腸癌療效與循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年1月在我科住院的40例Ⅳ期大腸癌患者，所有患者均經(jīng)組織學(xué)病理確診為大腸癌，其中結(jié)腸癌24例，直腸癌16例，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或有不同程度肝臟、肺、淋巴結(jié)等器官的轉(zhuǎn)移。血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常，EC0G評(píng)分≤2分，估計(jì)生存期在3個(gè)月以上。年齡30～78歲，平均年齡為57歲，男26例，女14例。本研究20例建康志愿者，來(lái)自本院體檢人群。均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

全部患者使用貝伐單抗聯(lián)合FOLFIRI方案，貝伐單抗的用量為5mg/kg，F(xiàn)OLFIRI方案：伊立替康180mg/m2靜脈滴注d，四氫葉酸注射液200mg/m2，靜脈滴注2h，dl-2，5-FU 400mg/m2靜脈推注d1-2；600mg/m2，持續(xù)靜脈輸注46h。2周重復(fù)用藥。至少完成4個(gè)周期。每四個(gè)周期后，即評(píng)定療效。患者用藥前及用藥2周期后，4周期后檢查患者CECs計(jì)數(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)評(píng)估

近期療效評(píng)價(jià)參照實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1版分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)。有效率(RR)為CR+PR,疾病控制率(DCR)為CR+PR+SD。

1.4 CEC檢測(cè)

采用流式細(xì)胞檢測(cè)計(jì)數(shù)的方法，于化療前、42周期后、4周期后檢測(cè)外周血中CEC的含量，晨起空腹時(shí)采血2m1，取2個(gè)進(jìn)樣管分別標(biāo)上對(duì)照管和CEC管；將CD45 15ul分別加入對(duì)照管和CEC管，實(shí)驗(yàn)管加入CD45-PE。大鼠CD146- FITC。重懸細(xì)胞，每管中加入0.5ml含1%多聚甲醛的PBS固定細(xì)胞，低速混勻，固定30min，上機(jī)檢測(cè)。上機(jī)前以標(biāo)準(zhǔn)熒光微球調(diào)整儀器的變異系數(shù)并穩(wěn)定在2以內(nèi)，以目標(biāo)細(xì)胞群設(shè)門，上機(jī)后選取1萬(wàn)個(gè)細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞發(fā)出的熒光測(cè)定表達(dá)率并計(jì)算CD45-CD146+細(xì)胞(aCECs)數(shù)。見(jiàn)圖。

圖 大腸癌患者外周血CEC計(jì)數(shù)流式細(xì)胞檢測(cè)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組間有效率的比較采用Fisher的確切概率法。定量資料比較采用成組t檢驗(yàn)。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 40例晚期大腸癌患者的基線CEC的情況

40例晚期大腸癌患者，均完成8至少4周期化療?；颊咄庵苎狢EC為(248.32±176.02)個(gè)，高于20例健康志愿者的(82.84±58.35)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)。

2.2 40例晚期大腸癌化療療效表1。

表1 40例晚期大腸癌化療療效

2.3 大腸癌患者化療前后CEC含量變化

40例晚期大腸癌患者化療前，CEC計(jì)數(shù)為(248.32±176.0)個(gè)；2個(gè)周期后CEC計(jì)數(shù)為(176.52±107.46)個(gè)，4個(gè)周期后CEC計(jì)數(shù)(165.24±102.22)個(gè)?；熀蠡颊咄庵苎械腃EC含量較化療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024；0.022)，化療前：2周期后、2周期后：4周期后、化療前：4周期后P分別為0.024、0.825、0.022.而化療過(guò)程中CEC含量變化不大(P=O.825)(表2)。

表2 大腸癌患者的基線CEC計(jì)數(shù)（±s）

表2 大腸癌患者的基線CEC計(jì)數(shù)（±s）

CEC P化療前 248.32±176.0 0.024化療2周期后 176.52±107.46 0.825化療4周期后 165.24±102.22 0.022

2.4 大腸癌患者化療后臨床獲益組和臨床進(jìn)展組CEC含量比較

臨床獲益患者31人，化療前外周血CEC含量為256.23±152.20；臨床進(jìn)展患者9人，化療前外周血CEC含量為199.58±122.22。取得臨床獲益的患者化療前外周血中CEC含量高于臨床進(jìn)展患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=O.039)(表3)。

表3 臨床獲益組和臨床進(jìn)展組化療前CEC含量比較

在化療過(guò)程中，臨床獲益患者外周血中CEC含量是逐漸降低的，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015：P=0.006)。進(jìn)展患者化療前和化療2周期后相比，外周血CEC含量變化不大(P1=0.723)，化療4周期后CEC含量升高，與化療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P2=0.046)(表4)。

表4 臨床獲益組和臨床進(jìn)展組化療過(guò)程中CEC含量比較

3.討論

在我國(guó)，大腸癌發(fā)病率為所有腫瘤第三位。貝伐單抗用于晚期大腸癌治療后，患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但仍有部分患者耐藥。目前貝伐單抗治療晚期大腸癌還沒(méi)有公認(rèn)的、特異性的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)取材方便，而流式細(xì)胞技術(shù)操作簡(jiǎn)易，CEC計(jì)數(shù)增加反映了血管新生狀態(tài)，本研究探討CEC能否預(yù)測(cè)貝伐單抗療效。1994年Barden等提出CDl46標(biāo)記是血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫標(biāo)志，且目前公認(rèn)CDl46是內(nèi)皮細(xì)胞特異性最強(qiáng)的免疫標(biāo)志。特異性的表達(dá)于所有血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)在活化的T淋巴細(xì)胞中也有表達(dá)。因此用CD45(造血系統(tǒng)來(lái)源細(xì)胞的標(biāo)記)將其與活化的T淋巴細(xì)胞加以區(qū)別，即可定義CEC：CDl46+CD45-。本研究采用了CDl46+CD45-這種免疫標(biāo)記。本研究探討貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期大腸癌療效與循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞的相關(guān)性。

本研究顯示40例晚期大腸癌患者使用貝伐單抗聯(lián)合FOLFIRI方案，部分緩PR32.5%,SD45%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。大腸癌患者的外周血CEC計(jì)數(shù)，高于20例健康志愿者的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。患者經(jīng)治療后外周血CEC計(jì)數(shù)逐漸下降。取得臨床獲益的患者治療前外周血中CEC含量高于臨床進(jìn)展患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在化療過(guò)程中，臨床獲益患者外周血中CEC含量是逐漸降低的，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)展患者治療前和治療2周期后相比，外周血CEC含量變化不大，治療4周期后CEC含量升高，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果初步說(shuō)明CEC在治療中的變化趨勢(shì)可以反映療效，CEC含量降低提示取得療效的可能性大，反之CEC升高則有進(jìn)展的可能。臨床獲益患者治療前CEC含量高于臨床進(jìn)展患者，提示治療前CEC含量高的患者更易臨床獲益。

本研究顯示，CEC與貝伐單抗治療晚期大腸癌療效具有相關(guān)性。我們觀察到晚期大腸癌患者在治療有效的患者中CEC含量是下降的。與一些文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。目前也有一些文獻(xiàn)并不支持CEC與腫瘤客觀反應(yīng)率相關(guān)。這可能與CEC檢測(cè)或標(biāo)記方法不同有關(guān)。目前科研和臨床上較常應(yīng)用的是流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法和免疫磁珠分離法。免疫磁珠分離法靈敏度高，對(duì)細(xì)胞破壞小，然而成本過(guò)高，僅局限于少數(shù)科研領(lǐng)域的應(yīng)用。采用流式細(xì)胞檢測(cè)計(jì)數(shù)的方法來(lái)檢測(cè)CEC，結(jié)果可靠且方法簡(jiǎn)單易行，易在臨床上推廣。但是如何檢測(cè)標(biāo)記CEC，尚未統(tǒng)一，值得我們進(jìn)一步研究。我們還觀察到臨床獲益患者治療前CEC含量高于臨床進(jìn)展患者，提示治療前CEC含量高的患者更易臨床獲益。有研究表明貝伐單抗聯(lián)合化療治療腦膠質(zhì)瘤，治療后CEC數(shù)值明顯升高，與患者預(yù)后相關(guān)，而貝伐單抗單藥治療后CEC數(shù)值與預(yù)后無(wú)關(guān)。CEC數(shù)值是否可成為貝伐單抗等抗血管生成藥物的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)還值得進(jìn)一步探討。