李春雷 龔金龍 吳婷竹

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心內(nèi)科 揚(yáng)州 江都 225200）

急性肺動(dòng)脈栓塞是指來自體循環(huán)靜脈及右心腔的各種栓子機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引發(fā)的一組疾病，由于左右心室通過室間隔互相影響，急性的右室擴(kuò)張導(dǎo)致的左室?guī)缀螛?gòu)型的及左室充盈的改變，左心功能同樣會(huì)受到影響。本研究目的是通過超聲心動(dòng)圖對急性肺栓塞的左心功能進(jìn)行研究。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2015—2019年入院確診的急性肺動(dòng)脈栓塞的患者35例，其中男性17例，女性18例，其平均年齡(60.2±6.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺動(dòng)脈CTA證實(shí)肺栓塞（2）排除其他基礎(chǔ)性心肺疾病患者。根據(jù)2019ESC急性肺栓塞診斷治療指南[1]進(jìn)行分組，分為低危，中危，高危組，另外選擇15例健康者為正常對照組，其中男性7例，女性8例，其平均年齡(62.1±4.4)歲。測量受試者的身高、體重，計(jì)算體表面積。

1.2 儀器和方法

使用意大利百勝公司的Esaote MyLab 70彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，使用3.5MHZ多相陣列探頭。在平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行檢查，同時(shí)記錄心動(dòng)圖。根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖指南[2-3]所規(guī)定的測量方法進(jìn)行。

超聲基礎(chǔ)測量：在二維超聲下測定右房橫徑（RA），右室橫徑(RV)，肺動(dòng)脈內(nèi)徑，左房內(nèi)徑(LA)，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。在心尖四腔心中二維超聲心動(dòng)圖檢查中描記右心室心內(nèi)膜邊緣，計(jì)算收縮末期和舒張末期右心面積，計(jì)算FAC%。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的測定采用常規(guī)M型超聲法。在多普勒模式下測定二尖瓣血流頻譜，及肺靜脈S峰、D峰。左室偏心指數(shù)的測量，在胸骨旁左室短軸乳頭肌水平切面在收縮末期及舒張末期分別測量偏心指數(shù)EI，用EIs，EId分別代表收縮期和舒張期偏心指數(shù)的值，收縮末期的定義是左室短軸面積最小時(shí)，舒張末期的定義是同時(shí)記錄的心動(dòng)圖的R波頂峰，去除早搏及其后第一個(gè)代償心搏。

肺動(dòng)脈收縮壓的測量采用三尖瓣反流速度法，多普勒測得三尖瓣反流速度V，4V2+右心房壓。右心房壓的估測根據(jù)Kircher[4]提出的腔靜脈呼吸指數(shù)，其大于50%右心房壓取5mmhg，小于50%右心房壓取15mmhg，兩者之和為肺動(dòng)脈收縮壓pasp。心尖五腔心中利用脈沖多普勒測定主動(dòng)脈瓣下流速積分（VTI），并在胸骨旁左室長軸切面上測定左室流出道內(nèi)徑（D）。所有的測量指標(biāo)取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

根據(jù)圓面積公式πr2計(jì)算左室流出道面積S=π×（D/2）2，左室每搏量（LVSV）=S×VTI，左室每分鐘心輸出量（LVCO）=S×VTI×心率，LVCO除以體表面積就得到心指數(shù)（CI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 研究對象的基線數(shù)據(jù)分析

2.1.1 兩組年齡及性別及體表面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RA，RV內(nèi)徑有顯著性差異，PASP有顯著性差異，F(xiàn)AC%有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。EIs，EId有顯著性差異，LA內(nèi)徑及LVEF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。E峰有顯著性差異，急性肺動(dòng)脈栓塞患者E峰顯著下降（P＜0.001），急性肺動(dòng)脈栓塞患者S峰，D峰較正常對照組相比顯著降低（P＜0.001），見表1。

表1 研究對象的基線數(shù)據(jù)（±s）

表1 研究對象的基線數(shù)據(jù)（±s）

注：與正常對照組比較，aP＜0.05 ； 和低度危險(xiǎn)組比較，bP＜0.05；和中度危險(xiǎn)組比較，cP＜0.05

測定項(xiàng)目 正常 低危 中危 高危 F P RA 37.60±2.50 45.75±1.83a 55.84±3.48ab 61.14±3.71abc 162.66 ＜0.001 RV 27.93±2.76 37.87±1.88a 44.61±3.27ab 49.50±3.79abc 128.58 ＜0.001 FAC% 36.53±2.53 29.75±3.41a 26.46±2.60ab 22.78±2.04abc 73.97 ＜0.001 PASP 21.86±2.77 35.50±7.15a 49.84±5.85ab 62.28±4.51abc 173.95 ＜0.001 EIs 0.98±0.06 1.32±0.07a 1.44±0.06ab 1.59±0.07abc 226.06 ＜0.001 EId 0.92±0.05 1.11±0.18a 1.29±0.08ab 1.52±0.07abc 96.57 ＜0.001 LVEDD 48.26±2.08 43.25±3.45a 37.46±5.41ab 31.92±3.02abc 52.51 ＜0.001 LA 34.73±2.84 36.35±3.36 35.07±3.61 33.12±1.24b 1.97 0.131 LVEF 63.20±3.93 62.50±4.00 63.84±3.10 62.86±3.88 0.68 0.567

2.2 左心血流指標(biāo)分析

和正常對照組相比，中危和高危患者的LVCO，CI有顯著性差異，而低危組和正常對照組未見顯著性差異，見表2。

2.3 相關(guān)性分析

LVSV和LVCO，CI和PASP有顯著負(fù)相關(guān)，和FAC%有顯著正相關(guān)，偏心指數(shù)EIs、EId和LVSV，LVCO，CI有顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)見表3。

表2 左心血流指標(biāo)（±s）

表2 左心血流指標(biāo)（±s）

注：與正常對照組比較，aP＜0.05 ； 和低度危險(xiǎn)組比較，bP＜0.05；和中度危險(xiǎn)組比較，cP＜0.05。

正常 低危 中危 高危 F P LVSV 72.26±5.48 66.00±1.77a 55.76±4.30ab 42.64±5.30abc 102.79 ＜0.001 LVCO 54.20±4.57 53.00±6.00 44.07±10.57ab 32.71±5.31abc 26.54 ＜0.001 CI 31.40±2.50 29.50±2.56 27.30±4.98a 19.35±2.79abc 33.15 ＜0.001 S峰 62.33±4.51 59.50±4.72 52.84±3.57ab 42.28±5.99abc 46.49 ＜0.001 D峰 63.66±7.54 47.50±5.68a 46.00±6.27a 34.78±3.78abc 56.28 ＜0.001 E峰 88.40±10.21 56.25±7.06a 50.15±5.61a 48.00±5.72ab 89.71 ＜0.001

表3 相關(guān)系數(shù)

3.討論

由于左右心室被一個(gè)心包所包圍，且左右心室共用室間隔，在急性肺栓塞時(shí)，右心室擴(kuò)張，室間隔左移，影響的左室構(gòu)型及左室舒張期充盈，導(dǎo)致左心功能下降。

肺循環(huán)系統(tǒng)異于體循環(huán)系統(tǒng)，特點(diǎn)是低阻力，低壓力，而容量較高。而右心室的肌肉較薄，收縮力較弱，適應(yīng)于肺循環(huán)低壓的特點(diǎn)[5]。當(dāng)肺循環(huán)發(fā)生血栓栓塞時(shí)，肺循環(huán)的血管調(diào)節(jié)能力無法維持低壓，低阻力的特點(diǎn)，從而引起急性肺動(dòng)脈高壓，增加了右心室的后負(fù)荷，從而導(dǎo)致右心系統(tǒng)擴(kuò)大，由于心包的限制及室間隔的作用，及肺循環(huán)到左心血流量下降，左心功能同樣受累。

本研究發(fā)現(xiàn)，和正常對照組相比，中危和高?；颊叩腖VCO，CI有顯著性差異，而低危組和正常對照組未見顯著性差異。同樣，肺靜脈S，D峰在中危和高危組和正常對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和正常對照組相比，二尖瓣血流E峰顯著下降，LVSV和LVCO，CI和PASP有顯著負(fù)相關(guān)，和FAC%有顯著正相關(guān)，偏心指數(shù)EIs、EId和LVSV，LVCO，CI有顯著負(fù)相關(guān)。

這種現(xiàn)象的發(fā)生原因，考慮在急性肺栓塞的患者中，左心功能異常，收縮功能及舒張功能均發(fā)生異常。根據(jù)Frank-Starling定律，適度的左室充盈可以增強(qiáng)心肌的收縮功能，左室充盈下降會(huì)導(dǎo)致左室收縮功能下降。較低的二尖瓣E峰及肺靜脈S峰、D峰導(dǎo)致左室舒張期充盈下降，影響收縮功能。由于左心輸出量的降低，冠脈壓力降低，及心包的限壓迫減少冠脈血流作用，肺栓塞時(shí)體循環(huán)靜脈壓升高，冠狀靜脈回流不暢，導(dǎo)致左心功能異常。左心室心肌纖維在心內(nèi)膜、心外模呈雙螺旋交叉，右心構(gòu)型改變必然會(huì)影響左心心肌纖維排列，導(dǎo)致左室收縮功能受損。

所以對于急性肺動(dòng)脈栓塞的患者，常規(guī)M型LVEF測定是不能反映病情嚴(yán)重程度的，尚需要對左心功能超聲指標(biāo)如LVSV，和LVCO，CI及肺靜脈血流S峰、D峰情況作出評估，而早期發(fā)現(xiàn)中危和高危患者。