孫蘇慶 卜琦 趙春梅 馬慧峰

（1天津市第五中心醫(yī)院麻醉科 天津 300450）

（2天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院婦產(chǎn)科 天津 300270）

（3天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院婦產(chǎn)科 天津 300457）

（4天水市張家川縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 甘肅 天水 741500）

產(chǎn)科凝膠作為一種新型助產(chǎn)潤滑殺菌劑近年在臨床使用逐漸增多，其主要作用包括消炎殺菌，潤滑產(chǎn)道，增強(qiáng)產(chǎn)道延展性[1]，2%利多卡因濕敷可用于宮頸水腫產(chǎn)婦消除其宮頸水腫，軟化宮頸，縮短產(chǎn)程，并降低剖宮產(chǎn)率[2]，利多卡因凝膠作為常用的檢查輔助藥劑，在潤滑粘膜、腔隙等方面與助產(chǎn)凝膠有極其相似的物理性質(zhì)，且含有2%利多卡因，且其凝膠中含有特殊的賦形劑能使利多卡因均勻附著于粘膜，藥物在粘膜表面存在時間長，并能延緩藥物釋放，減慢粘膜對藥物的吸收，使藥物作用時間延長。本研究就利多卡因膠漿與利多卡因濕敷兩種治療方法在初產(chǎn)患者中進(jìn)行比較，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

甘肅省天水市張家川縣中醫(yī)院2019年10—12月收治的110例產(chǎn)程活躍期初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，孕周37～42周；②無妊娠合并癥；③由B超評估胎兒大小在2500g～4000g之間；④單胎妊娠；⑤愿意配合分娩舒適度評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭盆不稱或有分娩禁忌；②經(jīng)產(chǎn)婦，早產(chǎn)或過期胎兒；③有嚴(yán)重妊娠合并癥者；④估計胎兒體重＜2500g或＞4000g；⑤多胎妊娠；⑥有胎兒窘迫的跡象；⑦未完成分娩舒適度評分量表。自愿采用利多卡因凝膠助娩的患者51例其中8例未能完成是適度評分，2例患者轉(zhuǎn)院治療，最終入組41例設(shè)為觀察組,對照組59例其中5例中途退出，9例未完成舒適度評分，4例患者轉(zhuǎn)院治療，最終入組41例，采用傳統(tǒng)利多卡因紗布濕敷助娩治療，均知情同意并簽署治療知情同意書。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦宮口開大3～4cm時,常規(guī)消毒外陰后,無需暴露宮頸,抽取鹽酸利多卡因凝膠10ml使用延長管注入陰道，用食指或中指指腹在宮頸口及陰道進(jìn)行均勻涂抹，涂抹后患者可自由走動，至宮口7～8cm時重復(fù)涂抹一次，至宮口開全無需其他特殊處置，涂抹過程簡單，無痛，無需專門培訓(xùn)；對照組產(chǎn)婦宮口開大3～4cm時,常規(guī)消毒外陰后,窺陰器暴露宮頸,注射器抽取2%鹽酸利多卡因10ml浸濕滅菌紗布,直視下對后穹隆處進(jìn)行填塞,填塞后患者也自由走動直至宮口開大至7～8cm時再次使用窺陰器暴露宮頸更換紗布，宮口開全后于產(chǎn)房分娩時取出紗布。分娩側(cè)切使用1%利多卡因注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

分娩結(jié)束后對兩組產(chǎn)婦的一般情況、產(chǎn)程時間、新生兒體重、新生兒apgar評分、分娩方式、產(chǎn)后出血情況、側(cè)切率、操作舒適度、操作難易度情況進(jìn)行比較對照。舒適度評價采用改良簡化舒適狀況量表（改良簡化General Comfort Questionnaire,GCQ），得分越高（10～40分）表明舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組平均年齡為（25.49±4.18）歲，平均體重為（67.52±8.09）Kg,平均孕周為(39.64±1.50)w；對照組平均年齡為（24.93±3.67）歲，平均體重為（65.90±8.42）Kg,平均孕周為（39.15±1.90）w。觀察組與對照組年齡、體重、孕周均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組一般數(shù)據(jù)比較 （±s）

表1 觀察組與對照組一般數(shù)據(jù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（y） 體重（kg） 孕周（w）觀察組 41 25.49±4.18 67.52±8.09 39.64±1.50對照組 41 24.93±3.67 65.90±8.42 39.15±1.90 t-0.646 0.889 1.291 P-0.520 0.380 0.200

2.2 兩組患者產(chǎn)程、新生兒相關(guān)指標(biāo)及產(chǎn)后出血量比較

觀察組患者的平均產(chǎn)程時間為（7.92±3.00）h、平均新生兒體重為（3303.66±352.13）g、平均新生兒Apgar評分（1分鐘8.83±0.67、5分鐘9.93±0.26、10分鐘10±0.00）、平均產(chǎn)后出血量為（303.17±308.94）mL。對照組患者的平均產(chǎn)程時間為（8.01±3.68）h、平均新生兒體重為（3247.56±360.80）g、平均新生兒Apgar評分（1分鐘8.93±0.35、5分鐘9.88±0.33、10分鐘10±0.00）、平均產(chǎn)后出血量為（356.71±351.84）mL。兩組患者在產(chǎn)程時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血對比也無差異（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組產(chǎn)程、新生兒、出血量對比（±s）

表2 觀察組與對照組產(chǎn)程、新生兒、出血量對比（±s）

組別 例數(shù) 產(chǎn)程（h） 新生兒體重（g） Apgar評分1min Apgar評分5min Apgar評分10min 產(chǎn)后出血量（mL）觀察組 41 7.92±3.00 3303.66±352.13 8.83±0.67 9.93±0.26 10±0.00a 303.17±308.94對照組 41 8.01±3.68 3247.56±360.80 8.93±0.35 9.88±0.33 10±0.00a 356.71±351.84 t 0.12 1.98 0.83 0.74 0.0 0.732 0.41 0.07 0.41 0.46 1.0 0.47 P

2.3 兩組患者剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率、舒適度評分及側(cè)切局麻藥用量的比較

觀察組中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)7例，對照組15例，對照組剖宮產(chǎn)例數(shù)多于觀察組，觀察組剖宮產(chǎn)率為17.1%、側(cè)切率為24.4%、平均舒適度評分為31.02±4.85，對照組剖宮產(chǎn)率為36.6%、側(cè)切率為46.3%、平均舒適度評分為27.41±4.18，觀察組剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率低于對照組，觀察組的舒適度評分高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），觀察組分娩側(cè)切局麻藥平均用量為（8.33±2.02）mL,對照組分娩側(cè)切平均局麻藥用量為（10.73±2.03）mL，分娩側(cè)切局麻藥平均用量觀察組少于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），觀察組因無需暴露宮頸，操作簡便易行。具體比較見表3。

表3 觀察組與對照組剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率、舒適度評分、側(cè)切局麻藥用量對比

3.討論

分娩過程是許多女性喜悅又痛苦的經(jīng)歷，分娩疼痛主要來源于宮頸生理性擴(kuò)張刺激盆壁神經(jīng)引起后背下部疼痛和宮縮時的子宮移動引起腹部肌肉高張，宮縮時子宮血管收縮引起子宮缺氧，抬頭壓迫會引起會陰部被動伸展而導(dǎo)致會陰部固定性的疼痛，會陰切開以及其修復(fù)，分娩過程中膀胱尿道直腸受壓和分娩期產(chǎn)婦緊張焦慮以及恐懼可以導(dǎo)致害怕緊張引起疼痛綜合征。分娩疼痛的程度相當(dāng)于十級疼痛，僅次于灼傷痛，我國40%初產(chǎn)婦在描述分娩疼痛時使用了“難以忍受、痛不欲生”來形容，甚至有患者因?yàn)槌惺懿涣朔置涮弁催x擇剖宮產(chǎn)，更有甚者為此抑郁輕生。雖然已經(jīng)有不少手段減輕患者疼痛，包括一些孕期產(chǎn)前的鍛煉，導(dǎo)樂陪伴分娩，家庭式分娩，水浴分娩，分娩鎮(zhèn)痛等，這些方式實(shí)施都需要較多的人力物力財力，在經(jīng)濟(jì)相對落后的縣城和農(nóng)村忍耐分娩疼痛仍然是多數(shù)女性無奈的選擇。利多卡因作為一種成本低廉安全性高的局麻藥，在醫(yī)療成本偏低的地區(qū)一直作為首選局麻藥物，實(shí)施利多卡因濕敷消除宮頸水腫，減少源于宮頸機(jī)械擴(kuò)張刺激引起的疼痛，提高陰道的延展性，一直作為張家川縣中醫(yī)醫(yī)院分娩助娩的重要措施之一，在其他報道中也見2%利多卡因?qū)m頸注射減少宮口擴(kuò)張?zhí)弁吹淖龇╗3]。

表面麻醉作用指局麻藥附著在粘膜上起到阻斷局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，暫時阻斷感覺（傳入）神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使局部痛覺暫時消失，神經(jīng)沖動的產(chǎn)生與傳導(dǎo)有賴于神經(jīng)細(xì)胞膜對離子通透性的一系列變化。在靜止?fàn)顟B(tài)下，鈣離子與膜上磷脂蛋白結(jié)合，阻止鈉離子內(nèi)流。當(dāng)興奮時鈣離子離開結(jié)合點(diǎn)，鈉離子大量內(nèi)流，產(chǎn)生動作電位，從而產(chǎn)生神經(jīng)沖動與傳導(dǎo)。局部麻醉藥的作用是牢固地占據(jù)鈣離子結(jié)合點(diǎn)，阻止鈉離子內(nèi)流，導(dǎo)致動作電位不能產(chǎn)生，神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷，產(chǎn)生局部麻醉作用。決定局麻藥麻醉表面麻醉效果的因素主要有藥物的穿透性及與作用粘膜接觸期間藥物的濃度，濕敷利多卡因紗布后其中的利多卡因藥液并不能均勻的分布在整個宮頸口，并且利多卡因注射液很容易被宮頸或陰道的分泌物稀釋甚至流出，并不能保持局麻藥與粘膜的穩(wěn)定接觸，這就造成對宮頸疼痛的阻滯不完善，同時當(dāng)2%利多卡因與宮頸、陰道粘膜接觸后迅速被粘膜吸收，其作用濃度隨吸收逐漸降低，持續(xù)效果不佳，容易造成表面麻醉效果不理想；利多卡因凝膠與傳統(tǒng)利多卡因注射液相比有易于涂抹均勻，粘膜附著力強(qiáng)，吸收緩慢，作用時間長，血藥濃度上升慢，安全性高等特點(diǎn)不僅可以潤滑產(chǎn)道增加產(chǎn)道延展性減少會組織因彈性欠缺產(chǎn)生的損傷還能通過局麻藥的表面麻醉效果起到減少產(chǎn)道和宮頸因胎兒過分?jǐn)D壓而產(chǎn)生的疼痛，在第三產(chǎn)程過后同樣起到鎮(zhèn)痛效果，因此減少了側(cè)切局麻藥的使用量。利多卡因凝膠廣泛用于膀胱鏡檢查、無痛人流、無痛胃鏡、體外超聲碎石聯(lián)合鎮(zhèn)痛和穿刺活檢等各個領(lǐng)域[4-6]，此外既有局部麻醉作用也有潤滑作用的利多卡因凝膠用于陰道也有抑菌效果[7]。本研究中，患者的年齡、體重、孕周、新生兒體重的一般情況相同，排除頭盆不稱患者避免了因產(chǎn)道條件不同對結(jié)論造成的影響，綜上所述，利多卡因凝膠用于陰道助娩，既能軟化宮頸、潤滑產(chǎn)道、減少產(chǎn)道裂傷同時還能起到減少側(cè)切傷口疼痛的作用。因其無需直視操作減少患者不適，且操作簡便安全、無副作用，偏遠(yuǎn)地區(qū)技術(shù)力量相對薄弱，簡便的操作方法更適宜于推廣和應(yīng)用。

近來有新型微乳制劑作為表面麻醉局麻藥的新載體，微乳作為一種透皮給藥劑型,是由油相、水相、表面活性劑及助表面活性劑組成的流動的、熱力學(xué)穩(wěn)定的油水混合系統(tǒng),可顯著提高難溶性藥物的溶解度及局部藥物濃度[8]，此種利多卡因微乳效果可能優(yōu)于同濃度的利多卡因膠漿。

綜上所述，將利多卡因膠漿用于初產(chǎn)婦分娩時,比利多卡因濕紗布后穹窿填塞實(shí)施方法簡便，操作難度降低，能減少陰道出血,提升順產(chǎn)率,減少分娩并發(fā)癥,減少側(cè)切局麻藥用量，減少局麻藥中毒的風(fēng)險，無不良反應(yīng)且大幅提高患者舒適度，此方法尤其值得在偏遠(yuǎn)地區(qū)和醫(yī)療技術(shù)相對落后地區(qū)應(yīng)用。