王麗

（西安唐城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陜西 西安 71000）

重癥肺炎是一種危急重癥，病情不光涉及肺部，還累及全身，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，具有較高的病死率。由于本病的感染時(shí)間長、感染程度重，肺功能較差，多合并呼吸衰竭和其他臟器功能衰竭，臨床治療十分棘手[1]?？垢腥局委熓潜静〉幕A(chǔ)治療方法，但常規(guī)抗生素治療在肺部的濃度較低，加之臨床抗生素耐藥性嚴(yán)重，導(dǎo)致整體療效并不理想[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來使用較多的一種介入治療方法，能有效清除氣道內(nèi)分泌物，清除各種炎癥介質(zhì)，解除氣道阻塞癥狀，改善肺通氣及換氣功能，并能局部注入藥物，達(dá)到較好治療效果[2]。本研究進(jìn)一步分析經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

82例重癥肺炎患者隨機(jī)分組對(duì)比。觀察組41例，男22例，女19例，年齡34～78歲，平均年齡（62.1±10.3）歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分（23.6±4.5）分；對(duì)照組41例，男23例，女18例，年齡32～79歲，平均年齡（62.3±10.5）歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分（23.8±4.8）分；所有患者均確診為重癥肺炎，經(jīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素治療10d后仍效果不佳，X線檢查顯示肺部有大片陰影，血常規(guī)檢查WBC＞12.0×109/L，聽診肺部濕羅音明顯，存在明顯的高熱、痰多、呼吸困難等癥狀；排除難以控制的呼吸衰竭、合并其他全身感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重心律失常等；對(duì)比兩組的年齡、性別、APACHE-Ⅱ評(píng)分等無顯著差異[3]。

1.2 方法

對(duì)照組使用常規(guī)治療，給予吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣、止咳、平喘、抗感染、吸痰、排痰、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療。觀察組實(shí)施纖維支氣管鏡灌洗治療，選用奧林巴斯（Olympus）支氣管鏡，禁食6h，治療前30min肌注阿托品0.5mg，行鼻腔及咽喉表面麻醉，使用2%利多卡因2～4ml噴涂，患者取平臥位，經(jīng)鼻腔插入纖支鏡至氣管，在直視下負(fù)壓吸取氣道分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，再仔細(xì)觀察支氣管黏膜，將氣管、支氣管內(nèi)分泌物充分吸除，若支氣管內(nèi)淤積的分泌物較多或過于黏稠，則進(jìn)行灌洗，纖支鏡頂端固定在相應(yīng)肺段的支氣管開口處，插入連接注射器的硅膠管開始灌洗，接著對(duì)段及亞段灌洗，灌洗液用37℃無菌生理鹽水，每次注入10～15ml進(jìn)行灌洗，總量不超過200ml，每段均灌洗2～3次，灌洗完畢后往肺段內(nèi)注入阿米卡星5～10ml，濃度0.1/100ml；術(shù)中若SaO2低于80%應(yīng)立即暫停操作，恢復(fù)至90%以上再繼續(xù)操作；2～3次/周，每次間隔2～3d[3]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：癥狀及體征完全消失，血常規(guī)及痰培養(yǎng)均恢復(fù)正常，胸部X線顯示肺部陰影減少超過90%；顯效：癥狀及體征明顯減輕，血常規(guī)及痰培養(yǎng)基本正常，胸部X線顯示肺部陰影減少超過50%；有效：癥狀及體征有所緩解，血常規(guī)WBC下降超過50%，痰培養(yǎng)陰性或弱陽性，胸部X線顯示肺部陰影減少超過30%；無效：癥狀及體征無明顯改善，血常規(guī)、痰培養(yǎng)及胸部X線均無改善[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄咳嗽咳痰消失時(shí)間、退熱時(shí)間、濕羅音消失時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間；治療后復(fù)查血?dú)夥治觯涗汸aO2、SpO2、PaCO2值變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療總有效率為92.68%，顯著高于對(duì)照組的75.61%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組癥狀及體征控制時(shí)間比較

觀察組咳嗽咳痰消失時(shí)間、退熱時(shí)間、濕羅音消失時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀及體征控制時(shí)間比較（±s，d）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 n 咳嗽咳痰消失時(shí)間 退熱時(shí)間 濕羅音消失時(shí)間 感染控制時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 41 7.9±2.3 3.5±1.1 10.3±2.7 9.6±1.9 14.3±2.5*對(duì)照組 41 13.6±3.9 7.2±2.3 16.9±3.3 17.5±2.8 21.2±3.4

2.3 兩組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

觀察組治療后PaO2、SpO2顯著高于對(duì)照組，PaCO2顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 n PaO2（mmHg） SpO2（%） PaCO2（mmHg）觀察組 41 78.2±2.6 98.4±1.1 31.2±1.8*對(duì)照組 41 66.7±3.8 92.5±2.3 43.5±2.2

3.討論

重癥肺炎起病為肺部感染，但隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)低氧血癥、多器官功能受損、組織低灌注等，引發(fā)全身病變。本病病情重，炎癥細(xì)胞在肺泡毛細(xì)管內(nèi)膜內(nèi)大量聚集，肺內(nèi)炎性滲出明顯，組織水腫嚴(yán)重，引發(fā)肺血流/通氣比例顯著下降。同時(shí)，氣道黏膜纖毛功能減退，排痰無力，痰液積聚在支氣管內(nèi)，引發(fā)氣道阻塞，肺有效通氣面積減少，最終形成低氧血癥[5]。

由于肺部血運(yùn)明顯不良，常規(guī)靜脈滴注抗生素難以在肺內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度，使得感染得不到有效遏制，需要采用更有力的抗感染措施。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)能夠在直視下清除各級(jí)氣道內(nèi)分泌物，通過反復(fù)的灌洗能將殘存的小痰栓完全清除，同時(shí)局部注入抗生素，能加強(qiáng)抗炎能力，促進(jìn)肺內(nèi)炎癥的快速消退，減輕組織水腫，改善肺通氣及換氣功能，加快病情的緩解速度，增強(qiáng)臨床療效[6]。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎臨床療效確切，有效改善了血?dú)夥治鲋笜?biāo)，糾正了機(jī)體低氧血癥，促進(jìn)癥狀及體征的快速緩解，值得應(yīng)用。