王曉斐 張鵬華 盧海寧（通訊作者）

（1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院＜青島>重癥醫(yī)學(xué)科 山東 青島 266000）

（2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院＜青島>健康管理中心 山東 青島 266000）

先天性心臟病在我國(guó)的發(fā)病率約為0.7%，由于左向右分流的先心病可導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性增加[1]，引起肺動(dòng)脈高壓并發(fā)癥，如治療不及時(shí)終期可能出現(xiàn)心衰甚至艾森曼格綜合征，導(dǎo)致患者死亡。臨床上主要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行根治[2]，而肺動(dòng)脈高壓可增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)預(yù)后。因此，在圍手術(shù)期干預(yù)和治療肺動(dòng)脈高壓成為決定術(shù)后預(yù)后的重要方式方法。臨床上通常以維持水電平衡及維持肺動(dòng)脈壓和全身動(dòng)脈壓等方式作為常規(guī)治療方法[3]。據(jù)報(bào)道血管活性藥物可減輕手術(shù)對(duì)患者肺循環(huán)的損傷和干擾，盡可能的穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)以改善手術(shù)效果，降低病死率[4]。

本研究將2010年1月—2016年1月先心病合并肺動(dòng)脈高壓患兒100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別采用常規(guī)治療聯(lián)合素霧化吸入伊洛前列或硝酸甘油。比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒在圍手術(shù)期使用伊洛前列素吸入治療的臨床效果。

1.資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 本次研究共納入有效患兒100例，其中男60例，女40例，年齡12.0±3.5歲；體重16.3±8.5kg，疾病類(lèi)型包括室間隔缺損(VSD)46例，房間隔缺損(ASD)30例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)18例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例。隨機(jī)均等分為觀察組和對(duì)照組。有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒年齡范圍：2～15歲；②病種：左向右分流先心??；③術(shù)前指標(biāo)：經(jīng)右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）≥31mm Hg，肺循環(huán)阻力（PVR）＞240dyne·sec·cm-5（1Wood單位=80dyne·sec·cm-5），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mm Hg。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往或現(xiàn)存賦形劑過(guò)敏者；②有出血風(fēng)險(xiǎn)的疾??；③失代償性心力衰竭；④先天性或獲得性心臟瓣膜疾病伴肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的心肌功能異常；⑤本研究經(jīng)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

術(shù)前：給予嗎啡0.2mg/kg、異丙嗪25mg、東莨菪堿0.3mg。選用橈動(dòng)脈行血壓監(jiān)測(cè)，將六腔漂浮導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心排血量、肺動(dòng)脈壓等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。術(shù)中給予咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg、哌庫(kù)溴胺0.1～0.2mg/kg、芬太尼10～15μg/kg給與麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為10～12ml/kg,吸入氧濃度控制在60～70%，呼氣末二氧化碳維持在30～35mmHg。術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚，間斷給予芬太尼、七氟醚和肌松藥哌庫(kù)溴銨維持麻醉。所有患者均在低溫體外循環(huán)下行心臟手術(shù)，應(yīng)用膜肺、冷血心肌停搏液間斷灌注法進(jìn)行心肌保護(hù)。

術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)治療和霧化吸入硝酸甘油（6.25μg/ml）。觀察組術(shù)后給予常規(guī)治療和霧化吸入伊洛前列素（5μg/ml）。每次吸入時(shí)間均控制在10～15min。其停藥指癥為血氧飽和度降至＜95%，體循環(huán)收縮壓下降＞30mmHg或下降至＜80mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前和術(shù)后4小時(shí)分別記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括平均肺動(dòng)脈壓（MPAP），平均主動(dòng)脈壓（MBP）、中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺循環(huán)阻力（PVR）、右室舒張末容積（RVEDV）、心率（HR）、心輸出量（CO）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）以及術(shù)后并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者治療后MPAP、PVR和RVEDV均下降，且觀察組患者治療后MPAP、PVR及RVEDV顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者治療后CO和RVEF均升高，而且，對(duì)照組治療后CO、RVEF顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后MPAP、PVR和RVEDV比較（±s）

表1 兩組患者治療前后MPAP、PVR和RVEDV比較（±s）

a：相比治療前，P＜0.05 b：相比對(duì)照組，P＜0.05

組別 n MPAP(mmHg) PVR(dyne·sec·cm-5) RVEDV（mL） CO（L/min） RVEF（%）觀察組 50 治療前 50.27±8.52 595.40±58.05 262.33±60.81 3.60±1.00 17.51±3.41術(shù)后4h 33.92±4.3a,b 428.39±46.28a,b 225.36±41.38a,b 4.38±1.52a,b 27.01±4.71a,b對(duì)照組 50 治療前 50.21±8.31 595.33±64.28 261.40±63.17 3.61±1.03 17.49±3.38術(shù)后4h 41.61±5.9a 513.40±53.22a 194.20±37.05a 3.95±1.45a 23.47±4.16a

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

術(shù)后28天對(duì)照組2例死亡(術(shù)后肺部嚴(yán)重感染致肺高壓危象和心室顫動(dòng))，病死率為4%，而觀察組無(wú)死亡患兒。對(duì)照組術(shù)后右心衰和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為86%和82%，均顯著高于觀察組（18%和10%），觀察組患者在ICU停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者，以上差異除病死率外均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)比較

3.討論

本次研究發(fā)現(xiàn)伊洛前列素可以有效擴(kuò)張肺動(dòng)脈并改善肺循環(huán)阻力和外周血管阻力[5]。然而伊洛前列素的血管擴(kuò)張作用為非特異性的，除了擴(kuò)張肺動(dòng)脈外，還可導(dǎo)致全身外周微血管擴(kuò)張，影響了全血流分布[6]，增加患者外周器官灌注不足的危險(xiǎn)。在心功能方面，兩組患者術(shù)后心輸出量和右室射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前明顯升高，但伊洛前列素吸入組的心輸出量和右室射血分?jǐn)?shù)顯著高于硝酸甘油吸入組，這可能是因?yàn)殡S著患兒吸入伊洛前列素，cAMP的降解程度亦隨之降低，從而一定程度上的將心室舒張功能得以改善。與此同時(shí)，心肌收縮力亦得到增強(qiáng)，進(jìn)而將心功能加以改善。本次研究還顯示顯示伊洛前列素吸入組的ICU停留時(shí)間顯著短于硝酸甘油組且可明顯降低患者術(shù)后右心衰、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和和病死率。

綜上所述，小兒先心病合并肺動(dòng)脈高壓患者圍手術(shù)期中聯(lián)用血管活性藥物伊洛前列素，能夠一定程度上的使得肺動(dòng)脈壓力和外周血管阻力得以降低并能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)并降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，值得在臨床應(yīng)用。