唐宏智 廖仕川

摘 要： 目的：觀察圍刺法治療肱二頭肌長頭腱肌腱炎的臨床療效，尋找治療該病更優(yōu)的干預(yù)方案。方法：以臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的原則為指導(dǎo)，將圍刺法作為治療組，將局部封閉治療組作為對照組，隨機(jī)將60例肱二頭肌長頭腱肌腱炎受試者分配在此2組，每組30例。治療組隔日1次，共治療2周，對照組治療一次。采用西疼痛視覺模擬評分表（VAS）作為觀察指標(biāo)進(jìn)行評估，治療后對兩組進(jìn)行臨床療效評定，在治療后及結(jié)束后1個(gè)月采用VAS量表進(jìn)行評估。結(jié)果：治療后及治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者的VAS評分較治療前降低（P<0.001），在臨床療效方面，治療組優(yōu)于對照組（P<0.01）;在WOMAC疼痛評分、僵硬評分、日常生活難度評分、總分等方面，兩組治療后及治療后1個(gè)月評分均低于治療前（P<0.001），治療組與對照組在同一時(shí)期相比較，治療組的各項(xiàng)評分和總分均低于對照組（P<0.001）。結(jié)論：圍刺法和局部封閉治療均能明顯改善肱二頭肌長頭腱肌腱炎患者肩部疼痛及功能，前者效果優(yōu)于后者，且前者療效持續(xù)性更好。

關(guān)鍵詞： 圍刺;肱二頭肌長頭腱肌腱炎;肩;隨機(jī)對照試驗(yàn)

肱二頭肌長頭肌腱為肩關(guān)節(jié)及周圍組織結(jié)構(gòu)中的重要部分，對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有關(guān)節(jié)作用。肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床表現(xiàn)類似于其他肩關(guān)節(jié)病變，應(yīng)明確疾病具體性質(zhì)和情況，從而選擇相應(yīng)的治療手段[1]。與肱二頭肌長頭肌腱相關(guān)的疼痛在過去的10年中越來越被人們所關(guān)注。長期以來，肱二頭肌長頭肌腱一直被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)疼痛的根源。本病的病因尚不清楚，肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，在肱骨結(jié)節(jié)間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。當(dāng)肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，該肌腱滑向上方;而當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋時(shí)則滑向下方。當(dāng)上肢在外展位屈肘時(shí)，肱二頭肌長頭肌腱容易磨損，長期的摩擦或過度活動可引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導(dǎo)致肱二頭肌長頭肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)臨床癥狀[2]，大量的臨床研究表明肱二頭肌長頭腱肌腱炎引發(fā)的疼痛會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重下降[3-7]。根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)可將肱二頭肌長頭肌腱炎分為急性期、慢性期。急性期具有起病急驟、肩部疼痛劇烈等特點(diǎn)，并伴有關(guān)節(jié)活動受限等情況，且疼痛感會在夜間加重，影響患者的睡眠，急性期時(shí)間一般為4周;慢性期的肩部疼痛癥狀較急性期減輕，以三角肌部疼痛為主，關(guān)節(jié)功能受到限制且存在關(guān)節(jié)僵硬情況，持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)月或超過1年。肱二頭肌長頭肌腱炎在40歲以上的中老年群體中多發(fā)，臨床體征檢查雖具有一定敏感性，但缺乏特異性[8]。目前臨床非手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法為“封閉療法”，但其作用療效短暫，病人往往需要反復(fù)多次治療，可能會導(dǎo)致皮膚萎縮、肌腱強(qiáng)度和完整性下降、感染，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動度下降，甚至?xí)黾蛹‰鞌嗔训娘L(fēng)險(xiǎn)。平均恢復(fù)期往往超過一年?；颊呱踔翢o法恢復(fù)到原來的水平，嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量。

圍刺作為針灸的一種刺法具有通經(jīng)活血、行氣止痛的效果，較傳統(tǒng)針刺方法更具有作用面積廣泛，局部松解經(jīng)筋止痛效果好等特點(diǎn)。本研究運(yùn)用圍刺法對比局部“封閉療法”治療該病，并觀察對比臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

所有患者均來自于四川省骨科醫(yī)院門診就診病人，招募周期為2019年6月至2019年12月。本試驗(yàn)為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，隨機(jī)分配序列采用計(jì)算機(jī)生成，將已生成的隨機(jī)分配序列裝入已按序列編碼的密封、不透光的信封中;將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，各組30例，無脫失患者。兩組患者的基線數(shù)據(jù)（年齡、性別、身高、體重、患病部位、病程）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）有可比性（詳見表1）。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[9]得出該病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）肩關(guān)節(jié)前方疼痛，疼痛向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹放射，夜間加重，嚴(yán)重者可影響睡眠;

（2）肩關(guān)節(jié)外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動受限且有疼痛感。

（3）結(jié)節(jié)間溝及其上方肱二頭肌長頭腱壓痛明顯;

（4）肱二頭肌抗阻力（Yergason）試驗(yàn)陽性;

（5）癥狀嚴(yán)重者，可有不同程度的肌痙攣，甚至發(fā)展成凍結(jié)肩。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn);

（2）年齡在40—80歲，男女均可;

（3）在治療前（至少4周內(nèi)）未接受任何相關(guān)物理治療及藥物治療;

（4）患者主觀愿意充分配合醫(yī)者并簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）肩關(guān)節(jié)局部有創(chuàng)傷、皮膚病患者;合并肩袖損傷的患者;

（2）關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者;

（3）患有心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病等;

（4）妊娠期及哺乳期婦女;

（5）近1個(gè)月內(nèi)用過有關(guān)治療藥物或使用其他治療方法，未能終止者。

凡符合上述任何一條的患者，即予以排除。

二、治療方法

（一）治療組

予圍刺法治療。取患側(cè)結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長頭腱壓痛點(diǎn)為中心，進(jìn)針點(diǎn)以痛點(diǎn)為中心2cm為半徑在周圍選取6個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。操作：患者取仰臥位患肢平放于床上，常規(guī)消毒，采用華佗牌0.25*50mm一次性無菌毫針，進(jìn)針后將針尖沿皮下疏松結(jié)締組織向中點(diǎn)推進(jìn)。提插捻轉(zhuǎn)使針刺穴位得氣后，接G-6805型電針儀，采用連續(xù)波，治療時(shí)間30分鐘，取針后用棉球壓閉針孔，隔日一次，治療2周。

（二）對照組

患者行坐位或仰臥位，肩部放松，在結(jié)節(jié)間溝附近肱二頭肌長頭腱處找到壓痛點(diǎn)并做標(biāo)記，局部行常規(guī)消毒術(shù)，鋪無菌巾，用1ml的無菌注射器抽取事先配置好的封閉液（曲安奈德10mg、0.5%利多卡因2ml，加生理鹽水稀釋至5ml），垂直于穿刺點(diǎn)進(jìn)針到避開肌腱后達(dá)筋膜后方，回抽、確保針頭無進(jìn)入血管，注射約0.5ml封閉液后稍后退針頭至皮下疏松層，在肌腱周圍注射浸潤。拔針后輕輕按摩封閉部位約3min促進(jìn)吸收。

三、療效評價(jià)

觀察指標(biāo)：

（1）視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：在患者治療前、治療后、治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)利用VAS評分量表對該病疼痛情況進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)時(shí)，給患者出示標(biāo)有0到10數(shù)字刻度的尺子，把不同程度的疼痛用從0到10不同的數(shù)字作為代表，其中刻度“0”表示不痛，刻度10表示為其感受的最痛情況，患者根據(jù)自己目前的病痛情況指出代表自己當(dāng)前情況的疼痛數(shù)字，產(chǎn)生本病的疼痛分?jǐn)?shù)。

（2）臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：評價(jià)受試者治療后的臨床療效。結(jié)合WOMAC具體評分項(xiàng)目和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的KOA療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得出4個(gè)療效級別。將療效指數(shù)設(shè)定為N。臨床控制：N≥90%，即關(guān)節(jié)未出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)未出現(xiàn)活動度異常情況，放射X線檢查發(fā)現(xiàn)無異常;顯效：70%≤N<90%，即關(guān)節(jié)未出現(xiàn)疼痛情況，關(guān)節(jié)未出現(xiàn)活動度異常情況，放射X線檢查發(fā)現(xiàn)無明顯異常;有效：30%≤N<70%，即關(guān)節(jié)未出現(xiàn)活動度異常情況，關(guān)節(jié)活動度輕度減少，放射X線檢查發(fā)現(xiàn)有好轉(zhuǎn);無效：N<30%，疼痛情況及關(guān)節(jié)活動度未見明顯改善，關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)提示無明顯變化。療效指數(shù)公式：

N= （治療前總積分-治療后總積分） 治療前總積分 ×100%

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療組和對照組治療前的基線值數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)比較分析;VAS評分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用2個(gè)相關(guān)樣本的t檢驗(yàn)對各組內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)行比較;采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。采用秩和檢驗(yàn)對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行比較;結(jié)果使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x? - ±s），P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、治療結(jié)果

（一）兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組具有可比性。治療后兩組與治療前比較VAS評分均有所下降（P<0.001），兩組組間比較可見治療組VAS評分明顯低于對照組（P<0.001）。治療結(jié)束后1個(gè)月兩組VAS評分較本組治療前下降（P<0.01），兩組組間比較治療組較對照組組VAS評分明顯下降（P<0.001）（見表2）：

（二）兩組患者治療后臨床療效比較

兩組患者治療后臨床療效進(jìn)行評價(jià)，治療組總有效率為96.7%，明顯高于對照組的83.3%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（詳見表3）。

六、討論

肱二頭肌長頭腱肌腱炎屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“肩痹”范疇。本病為風(fēng)寒濕合而為痹邪侵襲肩部經(jīng)絡(luò)，加之患者陽氣虛疲，不能驅(qū)邪外出，故寒凝不行而至痛，凝滯日久而營衛(wèi)具虛，氣血不行，筋脈失養(yǎng)，郁而化熱，患處腫脹，僵硬強(qiáng)直而不能抬。甚至肉萎筋縮。此病給我國造成相當(dāng)大的社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防治此病重要性日益凸顯。肱二頭肌肌腱炎是肩關(guān)節(jié)常見的疾病[10]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為肩前近端的慢性疼痛，可延伸至肱二頭肌腹部，往往活動后加重，休息后減輕?；紓?cè)臥位或仰臥位時(shí)由于壓迫和血液回流減少原因，加之交感神經(jīng)夜間興奮的緣故而疼痛加重。

目前，學(xué)術(shù)界中關(guān)于肱二頭肌長頭腱的功能存在許多爭議。肱二頭肌在肩部和肘部都有功能，雖然人們普遍認(rèn)為肱二頭肌是前臂的強(qiáng)旋后肌和肘部的弱屈肌，肱二頭肌長頭腱被認(rèn)為對肱骨頭起到減壓器的作用，從而對盂肱關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定作用。在尸體肩上模擬收縮肱二頭肌長頭腱的實(shí)驗(yàn)顯示肱骨頭在前、上、下方向上較放松時(shí)移動顯著減少[11]。生物力學(xué)分析表明，肱二頭肌長頭腱在外展和外旋時(shí)能提供與關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)的前穩(wěn)定[12]，肱二頭肌長頭腱的滑膜與盂肱關(guān)節(jié)是連續(xù)的，故其受損發(fā)炎會引發(fā)肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)及運(yùn)動功能障礙的情況。有研究表明肌腱的攝氧量是骨骼肌的7.5倍，加之肱二頭肌長頭腱處血供不足，故其一旦受損將會恢復(fù)十分緩慢[13]，尤其隨著年齡的增長，勞損的累積，肱二頭肌長頭腱肌腱炎的發(fā)生率會越來越高。肩袖損傷與肱二頭肌長頭肌腱炎關(guān)系密切，有研究表明76%的肩袖斷裂與肱二頭肌長頭肌腱炎有關(guān)[14]，85%的部分肩袖撕裂患者與肱二頭肌長頭肌腱炎有關(guān)[15]。

局部封閉治療為目前最為流行的治療該病的方法，但其反復(fù)使用后會導(dǎo)致皮膚萎縮、肌腱強(qiáng)度和完整性下降，感染，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動度下降，甚則會增加肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。圍刺又稱圍剿刺法、圍針法，是在病變局部運(yùn)用多針進(jìn)行包圍式針刺的一種治療方法。圍刺法源于《靈樞·官針》五刺中的“豹文刺”及“揚(yáng)刺法”，后經(jīng)后世多個(gè)醫(yī)家在臨床中實(shí)踐、探索并改良，擴(kuò)大了其臨床治療的適應(yīng)證征范圍，形成了現(xiàn)代常用的圍刺法[16]。

圍刺法是針灸的一種療法，為《靈樞·官針》記載的“揚(yáng)刺法”演化而成，圍刺法可增大刺激范圍、增強(qiáng)針感，較普通針刺更能有效地松解軟組織張力，解除筋膜腔壓力，從而使感覺神經(jīng)的壓迫得以解除，達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛的效果，并改善關(guān)節(jié)功能的作用。放血療法早在《素問·血?dú)庑沃酒繁阌小胺仓尾”叵热テ溲钡拿枋觯涊d于《靈樞·九針十二原》的“菀陳則除之”，為放血療法奠定了較早的理論基礎(chǔ)。圍刺針法中多針淺刺可進(jìn)一步加強(qiáng)清熱解毒、疏經(jīng)活血之功，而通過對神經(jīng)損傷的阻斷效應(yīng)可進(jìn)一步阻滯邪氣外散，調(diào)節(jié)營衛(wèi)通暢[17]。肱二頭肌長頭肌腱炎的病程較久，久病入絡(luò)多伴兼瘀的情況。

肌腱炎是針灸療法的優(yōu)勢病種，因其操作簡便、治療費(fèi)用低、療效明顯、副作用小等特點(diǎn)，在臨床治療該病上越來越被廣泛應(yīng)用。針刺具有疏通經(jīng)氣、調(diào)節(jié)氣血、清熱解毒、活血化瘀、調(diào)理臟腑、助推經(jīng)氣運(yùn)行等功能，針灸除了通過刺激穴位來達(dá)到傳統(tǒng)的通利經(jīng)脈作用外，還可以防抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷修復(fù)。本研究中將圍刺法與局部封閉療法療效對比后發(fā)現(xiàn)：圍刺法在VAS評分有明顯優(yōu)勢，且療效明顯優(yōu)于局部封閉組，本研究說明在療程相同情況下圍刺法較封閉更有優(yōu)勢，且療效具有一定的持續(xù)效應(yīng)。但是研究樣本量小，觀察時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效仍需大量前瞻性試驗(yàn)予以證實(shí)。