郭慧娟 王小平

有人問(wèn)，“虎毒尚且不食子，到底是什么造成了這樣的悲?。俊薄耙钟舭Y真的會(huì)傷害自己的至親至愛？”“這太不可思議，家人要是早點(diǎn)察覺她的不良情緒是否能避免這場(chǎng)悲劇呢？”。

實(shí)際上，抑郁癥患者在病情嚴(yán)重時(shí)除了有自殘、自殺傾向和行為外，確有少數(shù)患者會(huì)實(shí)施極端、傷害他人的行為。這種與暴力行為結(jié)合在一起的暴力性自殺行為，往往會(huì)造成嚴(yán)重的危害后果，極易引起社會(huì)的不理解甚至恐懼心理。

什么是“擴(kuò)大性自殺”？

擴(kuò)大性自殺，又被稱為“憐憫性殺人”“慈悲殺人”，是自殺的一種特殊類型。

擴(kuò)大性自殺的概念早在上個(gè)世紀(jì)初就被提出，多指抑郁癥患者在嚴(yán)重的情緒低落的狀態(tài)下，感到困難重重，前途無(wú)望，有強(qiáng)烈的自殺企圖，并決意以自殺擺脫痛苦，但是想到自己死后，親人活著也“痛苦”，為了免除親人的“痛苦”和“不幸”，便將他們殺害后再自殺。其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：他殺和自殺接連發(fā)生;被害人多為患者的父母、配偶和子女等直系親屬，因此又稱“家族性自殺”;患者出于對(duì)被害人的“憐憫”，決定先讓親人解脫后再自殺—?dú)⑷藙?dòng)機(jī)是出于對(duì)被害人的所謂“愛與保護(hù)”。

實(shí)際上，此類事件在近年來(lái)不乏有報(bào)道。2005年，廣州華港花園老總馬豪一家三口慘死家中。悲劇就是患上抑郁癥的馬豪自己一手導(dǎo)演的。他采用了最慘烈的自殺方式：把妻女殺死后自殺。2018年某日凌晨，患有抑郁癥的路某某攜五歲半女兒和六個(gè)月大的兒子跳水。經(jīng)當(dāng)?shù)卮迕駹I(yíng)救，路某某被救起，但一雙兒女溺水死亡。

綜合、深入地分析這類事件時(shí)，可發(fā)現(xiàn)其中的共同之處：

患者在實(shí)施兇殺行為之前多表現(xiàn)痛苦、絕望，自責(zé)自罪，自殺情緒明顯;

患者在案發(fā)前常流露出對(duì)親人的過(guò)分關(guān)愛;

患者多持有“自己死后，孩子可憐”“自己死后，妻子愛人或會(huì)受他人凌辱或會(huì)更悲慘”的心態(tài)。

由此可見，患者是在嚴(yán)重的抑郁情緒和強(qiáng)烈的自殺觀念影響下，所產(chǎn)生的病理性認(rèn)知損害，繼而損害了對(duì)是非善惡的辨別能力，喪失了理智與正確解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的能力。

正因?yàn)槿绱?，抑郁癥患者的擴(kuò)大性自殺也日益受到精神科臨床醫(yī)師和司法精神醫(yī)學(xué)鑒定專家的高度重視。而針對(duì)此類案件的責(zé)任能力問(wèn)題，國(guó)內(nèi)司法精神病學(xué)家大多認(rèn)為，重度抑郁癥患者在強(qiáng)烈自殺觀念與嚴(yán)重抑郁情緒支配下出于“愛和保護(hù)”而殺害親人，其實(shí)際已喪失了對(duì)自身危害行為力的實(shí)質(zhì)性辨認(rèn)和控制能力，如果能排除現(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)，一般會(huì)評(píng)定為無(wú)責(zé)任能力，但要特別警惕幸存患者的再自殺風(fēng)險(xiǎn)。

擴(kuò)大性自殺背后“真兇”

擴(kuò)大性自殺是一種外化的、波及他人的癥狀，具有風(fēng)險(xiǎn)高、危害大的特點(diǎn)，屬于病理情感支配下的病態(tài)行為。究其根本，不難發(fā)現(xiàn)“抑郁癥”才是背后的“真兇”。

抑郁癥是一種常見的精神心理障礙，主要表現(xiàn)包括持續(xù)的心情低落、興趣減退和快感缺失;自感無(wú)用、無(wú)助、無(wú)望;自責(zé)、自罪，甚至自殺。此外，抑郁癥還有許多的伴發(fā)癥狀，如睡眠障礙、食欲下降、性功能障礙、體重減輕、非軀體疾病所致各種慢性疼痛、胃腸道功能障礙等。以上狀態(tài)每日持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，幾乎每天出現(xiàn)，且持續(xù)至少兩周以上。此外，患者的社會(huì)功能也會(huì)受到損害，如無(wú)法工作、學(xué)習(xí)，不能與家人正常相處，生活不能自理，不愿跟他人來(lái)往，甚至害怕出門。

目前全球有3.5億人飽受抑郁癥的折磨，每年有80萬(wàn)人死于自殺。在我國(guó)，每年有超12萬(wàn)的抑郁癥患者自殺，其中一部分就涉及“擴(kuò)大性自殺”。而且，除了出于慈悲、憐憫動(dòng)機(jī)而殺人外，嚴(yán)重抑郁癥患者還可能出現(xiàn)因憤怒報(bào)復(fù)而殺人或是想自殺但下不了手，而通過(guò)殺害陌生人來(lái)獲死刑的間接自殺。

早發(fā)現(xiàn)、早治療，防范擴(kuò)大性自殺于未然

既然擴(kuò)大性自殺的根源在于“抑郁癥”，那么對(duì)其進(jìn)行預(yù)防的根本就在于對(duì)抑郁癥的早期識(shí)別和積極治療，并警惕出現(xiàn)擴(kuò)大性自殺的可能。

盡管抑郁癥十分高發(fā)，卻尚未被公眾正確認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)師在門診中，經(jīng)?？梢月牭筋愃频难哉Z(yǔ)：“我覺得她心情不好只是暫時(shí)的，我可以保證她肯定不會(huì)傷害孩子的，這個(gè)從她最近對(duì)孩子比以前都關(guān)心就可以看出來(lái)”;“醫(yī)生，他不就是想不開嘛，不用住院吃藥吧，沒關(guān)系的，我相信他能自我調(diào)節(jié)就好了”。出于多方面的原因，很多患者未能及時(shí)就診，即使就診，最終接受系統(tǒng)治療的也只有很少一部分。這些有可能成為引發(fā)抑郁癥患者自傷自殺，甚至擴(kuò)大性自殺的重要原因。

為防患于未然，當(dāng)家中親友有疑似抑郁癥狀，出現(xiàn)以下信號(hào)時(shí)應(yīng)當(dāng)高度警惕：

1情緒波動(dòng)大，痛苦、悲觀、絕望情緒明顯，有意無(wú)意地透露過(guò)“不想活、活著沒意思”的想法。

2平時(shí)一直情緒不好，突然表現(xiàn)完全正常，或跟其他家屬交待家中大小事宜等。

3情緒波動(dòng)大，曾出現(xiàn)過(guò)在不告知其他家屬的情況下獨(dú)自帶著孩子去危險(xiǎn)的地方被找回的情況。

4突然對(duì)家人（如孩子、配偶等）表現(xiàn)出過(guò)分的、超乎尋常的關(guān)愛。

出現(xiàn)以上情況時(shí)，家人應(yīng)當(dāng)及早將患者帶至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，尋求精神衛(wèi)生專業(yè)人員的幫助。在求診過(guò)程中，家人應(yīng)當(dāng)積極與醫(yī)生溝通，建立患者的康復(fù)信心，并聽從醫(yī)生的意見和建議，在需服藥的情況下，需督促患者按時(shí)服用藥物，并配合物理治療或心理治療等方法。

總體來(lái)說(shuō)，經(jīng)正確診療的抑郁癥患者大多可獲得不錯(cuò)的療效，約半數(shù)患者能獲得痊愈。因此，早期識(shí)別抑郁癥狀，及早尋求專業(yè)幫助，積極配合治療，可以有效預(yù)防擴(kuò)大性自殺的發(fā)生。

王小平，教授，一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科主任，精神醫(yī)學(xué)系主任，中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所所長(zhǎng)，國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任。主要從事司法精神病學(xué)方向研究。目前兼任中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)副主任委員，中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)第七屆理事會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)司法精神病學(xué)組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)綜合醫(yī)院精神心理研究協(xié)作組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)CSP精神科臨床規(guī)范化培訓(xùn)中心主任（湖南），中國(guó)人類表型組研究協(xié)作組委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)常委，《中華精神科雜志》第六屆編輯委員會(huì)副總編輯。