劉漢　冷巧云

[摘要] 目的 探討急性農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者的急診搶救方法與治療效果。 方法 以2015年1月～2019年7月本院急診收治的52例急性農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，對(duì)患者采取綜合搶救措施?；仡櫺苑治龌颊叩募痹\搶救治療情況與相關(guān)臨床資料，探討急診搶救方法與療效。 結(jié)果 經(jīng)搶救治療后，52例患者中死亡8例（15.38%），總有效率為84.62%，其中17.31%搶救后恢復(fù)自主呼吸，23.08%采用無(wú)創(chuàng)通氣，44.23%采用氣管插管輔助通氣。治療期間患者的并發(fā)癥發(fā)生率為46.15%，搶救治療12 h后，患者的膽堿脂酶較前明顯升高，血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白水平較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 急診搶救治療對(duì)于急性農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭患者的預(yù)后情況有重要影響，臨床工作中應(yīng)及早對(duì)患者采取有效的綜合搶救措施，盡快清除毒素，以改善患者預(yù)后，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性農(nóng)藥中毒;呼吸衰竭;急診搶救;院前急救

[中圖分類號(hào)] R595.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0089-03

[Abstract] Objective To explore the emergency rescue techniques and treatment effects of patients with acute pesticide poisoning complicated with respiratory failure. Methods A total of 52 patients with acute pesticide poisoning and respiratory failure admitted to the emergency department of Jiujiang First People's Hospital between January 2015 and July 2019 were selected as the research subjects and were treated with comprehensive rescue measures. The emergency rescue treatment and related clinical data were retrospectively analyzed to explore the emergency rescue techniques and efficacy. Results After rescue treatment， 8 of the 52 patients died（15.38%）， and the total effective rate was 84.62%， of which 17.31% resumed spontaneous breathing， 23.08% applied noninvasive ventilation and 44.23% used intubation-assisted ventilation. The incidence of complications during the treatment was 46.15%. After 12 hours of rescue treatment， the patient's cholinesterase was significantly higher than that before treatment， and the serum creatine kinase and C-reactive protein levels were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Emergency rescue treatment has an important impact on the prognosis of patients with acute pesticide poisoning and respiratory failure. Effective comprehensive rescue approaches should be taken early to remove toxins as soon as possible to improve the prognosis of patients and reduce mortality.

[Key words] Acute pesticide poisoning; Respiratory failure; Emergency rescue; Pre-hospital emergency

急性農(nóng)藥中毒是急診科十分常見的中毒類型，患者多為口服農(nóng)藥后中毒，其病情危重，發(fā)展速度快，容易引發(fā)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高死亡率[1]?；颊咧卸竞罂沙霈F(xiàn)頭暈、精神恍惚、肌肉痙攣、口吐白沫、呼吸困難等癥狀，中毒嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)因器官衰竭而死亡[2]。中毒后24 h內(nèi)是患者死亡高峰期，因此，科學(xué)且有效的急診搶救治療對(duì)于清除患者體內(nèi)毒素，改善其預(yù)后有重要意義[3]。為探討急性農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的急診搶救方式及治療效果，本次研究對(duì)我院52例患者開展回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月～2019年7月本院急診收治的52例急性農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)救護(hù)車護(hù)送入院，臨床確診為急性農(nóng)藥中毒，存在呼吸衰竭情況;患者為首次農(nóng)藥中毒，臨床資料完整;排除患嚴(yán)重臟器疾病、精神疾病者?；颊咧邪?4例，男28例;年齡18～72歲，平均（45.16±3.84）歲;中毒至就診時(shí)間：40 min～6 h，平均（2.32±0.86）h;其中31例為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，21例為其他農(nóng)藥中毒;具體農(nóng)藥類型：樂果4例，甲胺磷14例，敵敵畏13例，毒死蜱3例，氯氰菊酯類5例，其他13例;服毒劑量：35～200 mL，平均（67.58±5.69）mL;有9例患者出現(xiàn)呼吸停止。此研究經(jīng)過我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書。

1.2 急救方法

急診科接到電話后需詢問和記錄患者基本情況，包括所在地點(diǎn)、農(nóng)藥類型、服毒劑量、中毒時(shí)間、患者癥狀等，迅速安排急救車出動(dòng)，并與家屬保持聯(lián)系，指導(dǎo)家屬進(jìn)行緊急處理，如脫離中毒環(huán)境、脫下受污染衣物、服用大量清水并壓舌根反復(fù)催吐等。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速對(duì)患者情況進(jìn)行初步評(píng)估，清除呼吸道內(nèi)痰液及阻塞物，取下假牙，還需以肥皂水徹底清潔皮膚，剪短頭發(fā)、指甲，以免農(nóng)藥殘留并被皮膚二次吸收。同時(shí)迅速予以患者吸氧，糾正機(jī)體缺氧情況。若患者心跳停止，則立即予以心肺復(fù)蘇治療。開放靜脈通道，予以靜脈注射阿托品、氯解磷定、抗生素、抗膽堿能藥物等常規(guī)搶救治療。在救護(hù)車中與醫(yī)院急診部保持聯(lián)系，快速說明患者情況，讓醫(yī)院做好交接工作，開放綠色通道。

入院后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行洗胃，使患者側(cè)臥，抽吸胃內(nèi)容物，使用洗胃機(jī)注入生理鹽水進(jìn)行反復(fù)多次清洗，直至排出液體顏色澄清、無(wú)異味，并留置胃管觀察其毒性物質(zhì)清除情況，及時(shí)予以再次洗胃，持續(xù)觀察1～3 d，徹底清除胃部及血液中的毒素;期間予以注射導(dǎo)瀉劑、利尿劑等進(jìn)行輔助治療。搶救治療后對(duì)患者予以呼吸機(jī)輔助通氣，依據(jù)患者具體病情采取無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣，以改善機(jī)體大腦及其他器官缺氧情況，密切觀察患者呼吸、脈搏、體溫、意識(shí)等指標(biāo)，并進(jìn)行血?dú)夥治?，待患者各?xiàng)體征趨于正常，則可停用呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的搶救治療耗時(shí)、輔助通氣使用情況、中毒癥狀消失時(shí)間、昏迷時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。并記錄患者治療期間的反跳現(xiàn)象、多器官衰竭、肺不張、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察搶救前、搶救后12 h患者的膽堿脂酶水平（Cholinesterase，CHE）、血清肌酸激酶（Creatine kinase，CK）含量、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）含量，于清晨抽取患者的3～5 mL空腹靜脈血，離心15 min后獲取上層血清，以比色法檢測(cè)CK與CHE水平，以免疫透射比濁法檢測(cè)CRP，儀器采用HITACHI 7600 全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 療效判定

在搶救治療后7 d評(píng)估患者的治療效果：若患者中毒癥狀全部消失，恢復(fù)自主呼吸，生命體征恢復(fù)正常，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)后良好，可正常工作生活為治愈;若患者中毒癥狀基本消失，恢復(fù)自主呼吸，但存在一定并發(fā)癥，影響其工作生活則為有效;若患者死亡則為搶救治療無(wú)效[4]?？傆行?治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診搶救治療效果

經(jīng)急診搶救治療后，52例患者中死亡8例（15.38%），治愈24例（46.15%），有效20例（38.46%），總有效率為84.62%。

機(jī)械通氣使用情況：9例（17.31%）患者經(jīng)過急診搶救治療后恢復(fù)自主呼吸;12例（23.08%）患者呼吸衰竭有所改善，需借助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣;23例（44.23%）患者仍存在呼吸困難，依靠氣管插管維持呼吸;8例患者急診搶救無(wú)效死亡。

2.2急救相關(guān)指標(biāo)與并發(fā)癥

患者的平均急救搶救耗時(shí)為（9.12±2.11）h，中毒癥狀消失時(shí)間為（70.12±5.93）min，患者昏迷時(shí)間為（8.25±1.52）h，膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間為（5.46±1.21）d，住院時(shí)間為（8.15±2.16）d。并發(fā)癥：患者中有12例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，2例多器官衰竭，8例肺不張，2例腦水腫，總發(fā)生率為46.15%。

2.3搶救前后患者的CHE、CK、CRP水平比較

搶救治療12 h后患者的CHE水平較前明顯升高，CK、CRP水平較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，而農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)活動(dòng)中十分常用的物品，在生活中隨處可見，其種類復(fù)雜且數(shù)量龐大，主要用于殺滅病菌、雜草、害蟲等，以調(diào)控農(nóng)作物的生長(zhǎng)，減少病蟲害。農(nóng)藥中毒事件在我國(guó)的發(fā)生率較高，其中以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最為常見[5]。部分農(nóng)藥有較強(qiáng)的毒性，可通過呼吸、皮膚吸收、口服等方式被人體吸收，可迅速進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)全身器官、組織造成影響，甚至損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起一系列中毒癥狀[6-7]。

呼吸衰竭是中重度農(nóng)藥中毒患者的常見并發(fā)癥，可造成患者機(jī)體臟器、大腦缺氧，加重病情，若不能及時(shí)予以干預(yù)，可造成患者死亡[8-9]。本次研究中，對(duì)急性農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者開展急診搶救工作，從接到急救電話開始迅速了解患者情況，帶上急救物品趕往現(xiàn)場(chǎng)，并在救護(hù)車上與家屬保持聯(lián)系，可安撫家屬情緒，指導(dǎo)其正確進(jìn)行急救處理，為患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并予以專業(yè)急救處理，維持患者生命體征并送往醫(yī)院，可最大限度地降低毒性物質(zhì)與呼吸衰竭給患者機(jī)體造成的損傷，提高搶救成功率[10-11]。在救護(hù)車中與醫(yī)院交流患者的具體情況，可使醫(yī)院急診科做好相關(guān)急救準(zhǔn)備，并開放綠色通道，有條不紊地迅速接收患者，送入搶救室，使患者在最短時(shí)間內(nèi)能夠獲得專業(yè)、準(zhǔn)確、有效的搶救治療。需注意的是，平時(shí)也應(yīng)注意對(duì)急診科醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)工作，使其能夠熟練掌握各種緊急情況的處理方式，備好相應(yīng)急救物品、藥物，并定期檢查，使患者在任何情況下入院均能迅速獲得專業(yè)有效的搶救治療，以免出現(xiàn)手忙腳亂的情況，影響搶救效率與質(zhì)量[12-13]。本文結(jié)果顯示，在有效的急診搶救治療下，患者的死亡率僅為15.38%，治愈率達(dá)到46.15%，總有效率達(dá)到84.62%，可見有效的急診搶救措施可改善患者預(yù)后，減少患者死亡。消化道中毒患者體內(nèi)的毒素，可在腸胃道、血液中形成循環(huán)，因此在洗胃后也需留置胃管繼續(xù)進(jìn)行觀察，依據(jù)胃部情況開展再次洗胃，也可結(jié)合血液凈化治療，使患者體內(nèi)毒素得以盡快清除，降低組織、臟器的損傷，減少各類并發(fā)癥出現(xiàn)。

CHE、CK、CRP均是評(píng)估急性農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，其中CHE水平可評(píng)估肝臟損害，對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒尤其具有高敏感性，其水平越低說明中毒情況越嚴(yán)重;而CK是心肌損傷的重要指標(biāo)，農(nóng)藥中的毒素可直接對(duì)心臟、大腦產(chǎn)生損傷，觀察CK變化水平，能夠?qū)颊叩呐K器損傷情況進(jìn)行判斷[14];CRP則是一種促炎因子，患者中毒后機(jī)體自動(dòng)啟動(dòng)免疫應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致大量CRP分泌，引發(fā)炎癥狀態(tài)，加重患者各臟器、組織的損傷[15]。因此，觀察上述指標(biāo)變化可對(duì)搶救效果與患者情況進(jìn)行評(píng)估。本文中搶救后患者的CHE較前明顯提升，CK、CRP較前明顯下降，可見及時(shí)有效的搶救措施可促進(jìn)患者體內(nèi)毒素的清除。在經(jīng)急診搶救治療后，52例患者中有9例恢復(fù)自主呼吸，12例采用無(wú)創(chuàng)輔助呼吸，23例采取氣管插管機(jī)械通氣，可見應(yīng)用清除呼吸道分泌物、藥物治療等急救措施可幫助患者改善呼吸困難情況，結(jié)合吸氧能夠促進(jìn)其自主呼吸能力的恢復(fù)，減少患者的痛苦，改善預(yù)后。

總而言之，對(duì)于急性農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者應(yīng)立即予以有效搶救，從清除外界毒素、保持呼吸道暢通、改善患者體內(nèi)缺氧、清除胃內(nèi)毒素與血液內(nèi)毒素、藥物治療等多個(gè)方面綜合開展搶救，密切觀察患者生命體征與病情變化，以降低患者死亡率。

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（收稿日期：2019-11-01）