冒慧敏

摘? ? ? 要：“醫(yī)改”背景下，我國醫(yī)療保險支付制度的改革也在循序漸進?？傤~預付制與單病種付費模式等等都在一定程度上改善了之前過度醫(yī)療的現(xiàn)象。但在其發(fā)展過程中也逐步發(fā)現(xiàn)，單純的控費會引起醫(yī)生的診療不足或者是轉嫁醫(yī)療費用等情形。本文通過建立醫(yī)生的逆向選擇模型與醫(yī)患之間的博弈模型來揭示單純控費下醫(yī)療保險費用支付制度的不足，最后提出相關完善建議。

關鍵詞：醫(yī)保支付方式;醫(yī)療保險控費;總額預付制;單病種付費;逆向選擇

一、醫(yī)療保險支付方式改革的原因

（一）醫(yī)保資金不足

2019年2月28日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，快報中顯示，醫(yī)保累計結存已達23234億元;2018年人力資源和社會保障部發(fā)布的《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》則顯示醫(yī)保累計結存19386億元。由此，2018年醫(yī)保結存較2017年增長了3848億元，增幅高達19.8%。醫(yī)保結余規(guī)模如此之大的情況下，為何還要進行醫(yī)保嚴格控費？

1.醫(yī)保支出增速快

2013年到2018年間，每年醫(yī)保支出的數(shù)額從9355.26億元增長到17607.65億元，六年期間，每年醫(yī)保的支出數(shù)額增長了將近一倍。對比歷年的醫(yī)保結余和支出數(shù)據，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保的管理機構將醫(yī)保結余的可用年數(shù)（醫(yī)保結余/當年醫(yī)保支出）控制在1以上，以期能夠抑制醫(yī)保支出的快速增長。

雖然本文并不知道醫(yī)保的管理機構以具體哪個指標出發(fā)去維持醫(yī)保的收支平衡且有結余，但對比往年數(shù)據，可以清晰地顯示出以收定支、確保結余、能抗風險不穿底的管理原則。

2.財政補貼壓力大

目前國內醫(yī)保分為兩類：一類是職工醫(yī)保，另一類是居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由職工的就業(yè)單位及職工本人共同繳納，各地費率略有不同，但就業(yè)單位及職工合計繳納的比例大多居于員工稅前月薪的10%至12%之間，這一比例相對而言較高，因此職工醫(yī)保的支出基本可由保費收入及職工醫(yī)保結余產生的利息來覆蓋，對財政補貼的依賴較少。

居民醫(yī)保包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農合。2018年的參保人數(shù)為10.27億人，覆蓋大多數(shù)國民。對比2014年到2017年的數(shù)據可以發(fā)現(xiàn)，居民醫(yī)保財政補貼的數(shù)額是居民醫(yī)保個人繳費數(shù)額的三倍左右。由此可見居民醫(yī)保的收入極大地依賴財政補貼。

（二）醫(yī)療供需雙方的道德風險

醫(yī)療供需雙方道德風險而造成的醫(yī)療費用不合理增長，具體表現(xiàn)：其一，醫(yī)療供給方即各大醫(yī)療機構誘導需求方的醫(yī)療需求，在逐利機制的誘導下，基于醫(yī)療信息的不對稱，醫(yī)療供給方利用其所掌握的醫(yī)療信息，誘導需求方過度消費醫(yī)療資源;其二，過度消費，甚至惡意套取、騙取醫(yī)保基金;其三，供需雙方“醫(yī)患合謀”。諸如冒名頂替，偽造病歷等。

國家審計署2017年醫(yī)療保險基金審計結果顯示：抽查的各省市中，有五百多家藥店涉及醫(yī)保資金個人賬戶的現(xiàn)金支取或者購買日用品等等，總共涉及一億多元。還有兩個多億的醫(yī)療保險基金被通過分解住院、虛假就醫(yī)等方式騙取用于作為單位收入核算，總共涉及將近一千家醫(yī)療機構以及定點零售藥店。因此，在控制醫(yī)療費用不合理增長的過程中，控制道德風險尤為重要。

二、醫(yī)療保險支付制度引發(fā)的問題

（一）醫(yī)?？傤~預付制不合理，與實際診療不協(xié)調

醫(yī)療保險支付制度不僅是醫(yī)療保險控費的核心，更是解決公立醫(yī)院“看病難看病貴”的關鍵。我國現(xiàn)階段的支付方式是總額預付制?？傤~預付制是以前期醫(yī)療機構總支出作為依據，通過統(tǒng)籌考慮本地區(qū)歷年醫(yī)療服務支出費用情況等因素，與醫(yī)療機構協(xié)商確定下一年度的醫(yī)療費用報銷總額。如果醫(yī)療機構的實際報銷額超過預算額度，超過部分由該醫(yī)療機構自行承擔。

在這樣的前提之下，假設一家醫(yī)療機構的年度報銷預算總額為a，每年有[x]位病人到醫(yī)院看病，每位病人的報銷額相等，都為b，每位病人的醫(yī)療費用總額為c，醫(yī)療機構的年收入為[cx]，當[x=ab]時，醫(yī)療報銷預算額度全部用完，當超過報銷預算額度時，醫(yī)療機構的年收入為[c-bx+acb]。以廣東惠州為例，職工醫(yī)療保險報銷比例為95%，即[b=0.95c]時，醫(yī)療機構的年收入為[0.05x+acb]。在扣除醫(yī)療機構相關成本后，醫(yī)療機構可能要虧本。由此可知，當醫(yī)療報銷預算額度確定后，醫(yī)療機構的收入并不能隨著服務量的增加而增長?？傤~預付制實際上就是以成本為中心，各大醫(yī)院在醫(yī)療保險報銷預算額度制內提供自己的服務，改變了后付制下以收入為中心的經營模式。

總額預付制在一定程度上雖然能夠遏制醫(yī)療機構過度醫(yī)療的情形發(fā)生，控制醫(yī)保費用的支出，引導醫(yī)療機構主動改進管理服務。但是醫(yī)療保險報銷總額的預先確定會使得醫(yī)療機構盲目的節(jié)約成本，將保險報銷費用指標分攤到各個醫(yī)生身上，在這個過程中，醫(yī)生往往會抑制患者的合理醫(yī)療需求、推諉病人，通過刻意減少服務量從而降低成本。另外一方面，醫(yī)生可能會使用不在醫(yī)療保險報銷名錄中的進口藥、高價藥，這在一定程度上會造成另一種形式的過度醫(yī)療，更會加大患者的醫(yī)療負擔。在這種情形下，醫(yī)療不足與過度醫(yī)療是并存的。

（二）單病種付費模式的出臺與實際不相吻合

單病種付費是指國家對某些確定的病種進行治療費用總量控制，即其診療全過程獨立核算。醫(yī)療機構的收入與治理該病例的實際花費無關，僅僅與每個病例的病種診斷有關。。單病種付費在一定程度上可以控制醫(yī)療費用的不合理增長，但其忽略了患者的個體差異，且病種的覆蓋范圍較為局限，其受益群體較少。

1.監(jiān)督機制不健全，易誘發(fā)醫(yī)療機構道德風險。根據國家的醫(yī)改要求，各地區(qū)都在積極推進按病種付費，但各地申報的病種并不統(tǒng)一，社保管理部門對病種付費尚沒有一套完整的考核方案，考核方式過于簡單化、數(shù)字化，靈活性不強。醫(yī)療機構為了自身利益可能不按臨床路徑進行診療，通過減少患者必要的檢查、化驗項目和醫(yī)用材料的使用，或者讓患者外購藥品等不正當手段來降低醫(yī)療成本。對于費用高的患者通過診斷升級、分解住院或者推諉符合條件的醫(yī)?；颊?，使醫(yī)療質量大大降低。

2.增加醫(yī)生工作負擔，抵觸情緒高。按病種付費雖然在一定程度上控制了醫(yī)療費用的不合理增長，但按單病種付費往往需要醫(yī)護人員的配合。醫(yī)生需要隨時關注患者的臨床路徑和治療費用，不但要為患者治好病還要計算醫(yī)療成本。有些醫(yī)生認為自己的職責是治病救人，費用控制不是他們的職責。

三、模型分析

（一）醫(yī)生的逆向選擇模型分析

逆向選擇，最初是由阿克洛夫（Ackerlof，1970）在舊車市場模型中提出，由于信息信息不對稱，擁有信息優(yōu)勢的一方利用自己掌握的完全信息做出對自己有利而對對方不利的選擇。在本文中，醫(yī)生的逆向選擇是指醫(yī)生為了追求不正當利益，利用自己在醫(yī)療領域的信息優(yōu)勢地位，做出損害患者利益的選擇。其中，擁有信息優(yōu)勢的一方稱之為“代理人”，即醫(yī)生，處于信息劣勢的一方，稱之為“委托人”，即患者。

參考Ackerlof的舊車市場模型，基本符號說明如下：

假定[V（θ）]≥[U（θ）]，否則交易就沒有意義。將沒有交易發(fā)生時的效用水平標準化為零，因而交易帶來的效用是指凈效用。假定醫(yī)生和患者均為風險中性。

醫(yī)生隱藏信息時的一般性逆向選擇分析如下：

假定有多個醫(yī)生提供醫(yī)療服務，同時存在多個潛在的患者有醫(yī)療需求，醫(yī)生知道自己的醫(yī)療服務質量[θ]，患者不知道[θ]，但是知道[θ]的分布函數(shù)[F（θ）];醫(yī)療服務定價為P，患者決定接受或不接受治療。

如果接受，患者的效用為[πP=Vθ-P]，醫(yī)生的效用為[πd=P-U（θ）]，如果不接受，雙方的效用均為零。

為了方便討論，假定醫(yī)生的服務質量只有兩種類型——高質量與低質量，而且考慮醫(yī)療服務質量連續(xù)分布情況。假定[θ]在[[θ1，θ2]]區(qū)間上均勻分布，密度函數(shù)為[fθ=1θ2-θ1]。那么在醫(yī)療市場上，患者對醫(yī)療質量預期的質量為[θ=Eθ=θ1+θ22]，愿意支付的價格也是[θ=Eθ=θ1+θ22]。但此時，只有[θ≤θ1+θ22]的醫(yī)療服務才愿意提供，所有[θ>θ1+θ22]的醫(yī)療服務將退出醫(yī)療市場。結果，醫(yī)療服務的平均質量由[θ1+θ22]降到[3θ1+θ24]。但在價格為[3θ1+θ24]時，只有[θ≤3θ1+θ24]的醫(yī)療服務才愿意提供，所有[θ>3θ1+θ24]的醫(yī)療服務將退出醫(yī)療市場，留在市場上的醫(yī)療服務質量將進一步下降，以此類推。也就是說，唯一的均衡價格是[P=θ1]，此時，只有最低質量的醫(yī)療服務成交，所有[θ>θ1]的醫(yī)療服務都會退出醫(yī)療市場。因為[θ]是連續(xù)分布的，[θ=θ1]的概率為零，所有整個市場消失。

可見，在信息不對稱的情況下，當醫(yī)生提供低質量的醫(yī)療服務時，會導致整個醫(yī)療服務市場平均質量的降低，這就是“劣幣驅逐良幣”的現(xiàn)象。醫(yī)生為了維護自身利益，出現(xiàn)逆向選擇，手術可做可不做的一律不做、藥物可不用的一律不用等等，在這樣的情況下，醫(yī)生與患者站在了對立面，從而引發(fā)道德風險。

醫(yī)療保險費用的支付方式直接影響著醫(yī)療機構的決策和醫(yī)療服務的質量?？傤~預付制和按單病種付費制度實際上就是將控費的壓力轉移給醫(yī)院，而醫(yī)院再將控費指標轉移給各科室的醫(yī)生。相關統(tǒng)計資料表明，77%的醫(yī)生指出，醫(yī)療保險控費制度在一定程度上阻礙了自己對患者及時采取最適合的診療措施;80%的醫(yī)生認為醫(yī)療保險控費制度對臨床服務質量產生了消極影響。許多醫(yī)生因為醫(yī)療保險控費制度，其醫(yī)療服務水平和質量受到了不同程度的影響。

（二）醫(yī)患博弈模型分析

醫(yī)保機構要求各醫(yī)療機構把費用控制作為工作重心，除了設置醫(yī)保報銷費用的預算線外，還有相應的指標考核體系，醫(yī)療機構面臨的是較為嚴峻的控費形式。醫(yī)院一般會在年初將醫(yī)保費用的控制落實到各科室的醫(yī)生身上。當醫(yī)生在面臨較大的控費壓力時，會減少醫(yī)療設備的使用，同時也會跟患者溝通，告知其醫(yī)院有療效更好的自費醫(yī)療項目。如果患者采用了自費項目，醫(yī)生就可以將原本屬于醫(yī)保報銷范圍內的服務升級為報銷范圍以外的自費服務，這樣就把醫(yī)療機構的控費壓力轉移到患者身上，從而出現(xiàn)轉嫁費用的風險。雖然醫(yī)保費用的控制約束了醫(yī)生，然而，由于信息不對稱，醫(yī)生為了維護自身的利益，可能會誘導患者采用療效更好的自費項目。同時，患者作為獨立決策個體，有權選擇是否采用診療方案。

根據上述描述，本文建立由多個醫(yī)生與多個患者構成的博弈模型，每次隨機選擇醫(yī)生與患者進行博弈，醫(yī)生為患者提供診療方案，患者選擇是否接受。醫(yī)生患者均為有限理性，無法實現(xiàn)一次決策最優(yōu)，需要經過重復博弈不斷調整和改進策略直到演化穩(wěn)定為止。為明確模型含義，結合實際作如下假設：

1.博弈主體假設：博弈過程中的參與者為醫(yī)生與患者，雙方都是有限理性;

2.醫(yī)生策略行為假設：醫(yī)生在博弈過程中，會出現(xiàn)兩種行為：1）合理醫(yī)療：指醫(yī)生根據患者疾病需求提供相應的服務;2）轉嫁費用：指醫(yī)生為自身利益，誘導患者采用療效更好的自費項目。本文目標為分析醫(yī)患長期動態(tài)博弈下，醫(yī)生合理醫(yī)療或轉嫁費用的選擇。因此，簡化醫(yī)生具有合理醫(yī)療和轉嫁費用兩種行為。

3、患者策略行為假設：患者在博弈過程中，會出現(xiàn)兩種行為即接受或拒絕醫(yī)生的治療方案。道格拉斯·霍夫史塔特創(chuàng)建囚徒理論。

醫(yī)生和患者可以根據以下規(guī)則支付利益：

第一，醫(yī)生提出轉嫁費用的診療方案，患者接受：醫(yī)生得5分（背叛誘惑），患者得0分（受騙支付）;

第二，醫(yī)生提出合理診療的方案，患者接受：醫(yī)生和患者各得3分（合作報酬）;

第三，醫(yī)生提出轉嫁費用的診療方案，患者不接受：醫(yī)生和患者各得1分（背叛懲罰）。

該博弈模型可以得到以下結論：若以T=背叛誘惑，R=合作報酬，P=背叛懲罰，S=受騙支付，以個人選擇得分而言，可以得出以下不等式：T>R>P>S;若以整體獲得的分數(shù)而言，可以得出以下不等式：2R>T+S，2R大于2P。

由此可知，對于醫(yī)生而言，其處于信息不對稱的優(yōu)勢一方，并且個體利益凌駕于集體利益之上時，對其而言，轉嫁醫(yī)療費用的方式對其更為有利。

四、優(yōu)化醫(yī)療保險費用支付制度的建議

（一）完善醫(yī)療服務機構市場監(jiān)督機制

1.建立醫(yī)療服務信息共享平臺

醫(yī)生進行逆向選擇以及醫(yī)患陷入“囚徒困境”的根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生領域的信息不對稱。為使醫(yī)療服務信息更加透明化，應當建立信息共享平臺。信息共享平臺的建立能夠保存醫(yī)療服務信息數(shù)據，實現(xiàn)醫(yī)院之間的信息共享，并且能夠完善我國的病例庫，提升醫(yī)療服務質量。在此基礎上，無論是政府、醫(yī)保機構還是公眾，都能夠對醫(yī)療機構進行實時監(jiān)管，加強監(jiān)管力度。同時，信息共享平臺也應該讓社會公眾參與，增加相關醫(yī)療服務的提問評價環(huán)節(jié)，增強醫(yī)患交流，及時更新醫(yī)療信息，讓患者及時掌握自己的醫(yī)療信息。因此，推動醫(yī)療服務信息共享平臺的建立，有利于加強相關機構以及公眾對醫(yī)療機構的監(jiān)督。

2.建立科學合理的醫(yī)療服務評價體系

我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務評價體系還不夠完善。目前的醫(yī)療服務評價體系更加側重于對于醫(yī)療費用的控制，采用的指標也是醫(yī)療費用的相關指標，例如住院費用、門診費用、藥費、藥占比等等。該考核評價體系并沒有充分體現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的根本目標，即保障居民享有的基本醫(yī)療服務權益，關注服務質量。因此，在醫(yī)療服務評價體系中應當加大關于服務質量的指標權重，比如重癥康復率、人均體檢次數(shù)、人均醫(yī)療檢查率等等。同時也要增加關于患者自付醫(yī)療費用、自付比相關指標的評估，從而規(guī)范醫(yī)療機構的診療，減少患者在接受服務過程中轉嫁費用的風險。在此基礎上，將評估結果與醫(yī)?；鸬哪甓阮A算總額分配掛鉤，在注重控制費用的基礎上，更加注重對于服務質量的監(jiān)管。

（二）優(yōu)化醫(yī)療服務機構激勵機制

1.完善醫(yī)保基金預算制度參與機制

醫(yī)?；痤A算額度的制定，一方面是保證醫(yī)?；鸶咝椒€(wěn)運行的關鍵，另一方面是影響醫(yī)療服務機構服務質量的重要因素。如果醫(yī)?；痤A算額度過多，雖然在一定程度上能夠提高醫(yī)療服務機構的工作積極性，但是也可能會造成醫(yī)療服務資源的浪費;如果醫(yī)?；痤A算額度過少，則會造成醫(yī)療不足或者轉嫁費用等情形。因此，要制定科學合理的預算額度，必須積極引導醫(yī)療衛(wèi)生機構參與預算制定，其利用自身的經驗，提出切實可行的預算方案。醫(yī)療衛(wèi)生機構作為醫(yī)保支付方式改革的重要主體，應當考慮其他利益主體的基礎上，積極參與預算制定，完善醫(yī)保基金制定參與制度。

2.健全醫(yī)護工作人員激勵機制

在加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構管理和監(jiān)督的同時，還要重點關注對醫(yī)護人員的正向激勵。醫(yī)護工作人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者以及醫(yī)保支付方式改革的實踐者，其對于醫(yī)保支付方式的認知直接關系到改革成效。現(xiàn)行的醫(yī)護人員薪酬制度，其相關評價指標與醫(yī)保支付方式、服務水平等評價因素相割裂，無法對醫(yī)護工作人員起到正向激勵作用。因此，在健全醫(yī)護工作人員激勵機制的過程中，應加大對醫(yī)護人員薪酬制度的改革，將薪酬水平與工作量以及醫(yī)保支付方式等等相掛鉤，同時以醫(yī)療服務質量、患者滿意度等作為衡量業(yè)務水平的指標。使醫(yī)護人員不需要再為醫(yī)?？刭M指標壓力去提供不合理的醫(yī)療服務。

參考文獻：

[1]馬穎穎.社會保障公私合作的產生基礎及中國的實踐[J].社會保障評論，2017，1（3）：148-159.

[2]馬穎穎，申曙光.引入市場力量促進醫(yī)保科學控費的機制與實現(xiàn)路徑研究[J].學術研究，2018（01）：91-98.

[3]姚宇.控費機制與我國公立醫(yī)院的運行邏輯[J].中國社會科學，2014（12）：60-80.

[4]杜樂勛，武廣華，朱玉久，等.醫(yī)院單病種付費概念與內容、歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國醫(yī)院管理，2007（09）：23-25.

[5]邵蓉，唐吉鋒，施孝金，等.總額預付制下醫(yī)保費用管理措施對醫(yī)療服務行為影響[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（7）：19-22.