林亞妹, 朱美娟, 周雨婷, 歐陽蕾, 肖 蕾

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 血液凈化科, 海南 ?？? 571101)

隨著移動應(yīng)用技術(shù)的高速發(fā)展，交互式信息傳遞理念在現(xiàn)代醫(yī)學中的應(yīng)用也越來越廣泛，因而在傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療護理服務(wù)中融入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是現(xiàn)代生物醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[1-2]。腹膜透析是目前終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要方法之一。然而，透析治療不能完全替代自身腎臟的功能，患者易發(fā)生容量負荷高、糖脂代謝紊亂、高磷血癥、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，即使服用藥物也難以糾正這些問題，將直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率[3-4]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達18%～75%[5]。飲食治療是預(yù)防營養(yǎng)不良的主要方法之一，被廣大腹膜透析患者所關(guān)注。在科學的透析方案和正確的藥物治療的基礎(chǔ)上，飲食治療能幫助患者調(diào)整自身營養(yǎng)狀況，也有助于改善并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。本研究結(jié)合患者門診透析居家管理的特點，在患者飲食管理中運用“互聯(lián)網(wǎng)+”家屬參與模式，旨在提高透析患者居家飲食管理依從性和護理質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2017年2月—4月在海南省某三級甲等醫(yī)院門診規(guī)律透析的50例腹透患者為研究對象。納入標準：維持持續(xù)性不臥床腹膜透析治療時間≥3個月，年齡20～70歲，自愿參加本研究并簽署知情同意書；每天至少上網(wǎng)或微信登錄1次。排除標準：近3個月內(nèi)病情變化或病情危重的住院患者、不接受飲食評估或調(diào)查的患者以及因語言障礙或精神障礙無法配合的患者。最終納入50例研究對象，其中男31例，女19例；年齡35～80歲，平均(42.43±10.24)歲，腹膜透析(10.17±6.33)個月；原發(fā)性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病6例，其他8例；患者文化程度：初中及以下3例，中專、高中26例，大專及以上21例。

腹膜透析患者家屬應(yīng)符合主要照顧者條件，與患者共同生活不少于3個月，主要負責家庭飲食制作和購買，無精神疾病史，可正常語言交流，同意參加本研究。50例均符合納入標準的家屬中男16例，女34例；年齡(45.22±6.51)歲；與患者關(guān)系：8例為父母，21例為夫妻，17例為子女，4人為其他關(guān)系；文化程度：初中及以下1例，中專、高中21例，大專及以上28例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)管理團隊

本研究團隊由腹膜透析專職醫(yī)生1名、專職護士4名(其中至少2名責任護士，具有營養(yǎng)師證書)、患者及其家屬各1名共計7人構(gòu)成，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”家屬參與管理模式，制定“互聯(lián)網(wǎng)+”家屬共同參與管理的實施方案，由護士對患者進行營養(yǎng)風險初篩和評估。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 干預(yù)前評估階段： 患者入組后，責任護士在干預(yù)前調(diào)查患者的一般資料、疾病相關(guān)資料、治療依從性和相關(guān)指標；調(diào)查患者家屬的一般資料、透析以及營養(yǎng)相關(guān)知識水平。

1.2.2.2 干預(yù)階段： ①按照患者和家屬文化程度、接受理解能力選擇適宜的宣教方式，如講解幻燈片、發(fā)放宣教資料等，通過成功案例、視頻等方式對患者及家屬進行病情、護理情況的講解，讓其明確營養(yǎng)狀況對腹膜透析患者的重要性。②具有營養(yǎng)師資質(zhì)的護士再根據(jù)主管醫(yī)生的飲食醫(yī)囑，為透析患者講解科學飲食原則，告知應(yīng)遵循優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低磷、鉀離子攝入的飲食原則，計算每個患者飲食中的蛋白質(zhì)攝入值、熱量攝入值以及其他飲食營養(yǎng)成分組成，結(jié)果由護士直接反饋給患者及家屬。同時，結(jié)合患者的飲食習慣及口味等個性化特點與家屬和患者溝通，調(diào)整并確定合適的飲食方案。開展營養(yǎng)宣教并發(fā)放自制腹膜透析患者食物選擇手冊，結(jié)合《中國居民膳食指南2016》[6]教會患者及其家屬使用手掌法則確定飲食的量，并指出飲食的科學加工及烹飪方法等。在培訓中，告知患者蛋白質(zhì)的攝入量為1.0～1.2 g/(kg·d)，要以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。開展“蛋白質(zhì)‘質(zhì)與量’”講座，告知患者及家屬要選擇含必需氨基酸豐富的完全蛋白質(zhì)，盡量減少攝入不完全蛋白質(zhì)。透析患者因腎功能衰竭不能將磷排出體外，容易發(fā)生高磷血癥，因此合理控制是預(yù)防和治療透析患者營養(yǎng)不良的一種有效手段[7]。在提示患者及家屬選擇蛋白質(zhì)食物的同時也要求患者不吃或少吃零食、動物內(nèi)臟和含磷高的水果。搭建健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺，錄制講座并通過微信上傳至網(wǎng)絡(luò)共享服務(wù)器。干預(yù)小組成員通過網(wǎng)絡(luò)平臺隨時解答患者疑問。為保證患者的依從性，干預(yù)小組成員每通過于微信平臺發(fā)布關(guān)注提醒通知，提醒并鼓勵患者積極關(guān)注并參與互動。③出院后家屬應(yīng)按照制訂的飲食醫(yī)囑嚴格監(jiān)督患者執(zhí)行。④開通飲食咨詢微信平臺，將相關(guān)宣教知識轉(zhuǎn)化為語音、文字、圖片和視頻等信息，由干預(yù)團隊一起維護并完成咨詢及問答管理。⑤在干預(yù)過程中，護士通過微信平臺及每月1次的門診腹膜透析時間了解患者治療依從性及相關(guān)問題，并針對患者依從性差的部分和家屬共同分析原因，尋找解決方法。例如護士通過選擇榜樣教育法，邀請在干預(yù)其間依從性較好的患者及其家屬現(xiàn)身說法，向其他患者介紹成功經(jīng)驗；結(jié)合本地生活習慣把飲食原則融入日常生活，編制“順口溜”幫助記憶。發(fā)放自制圖冊(手掌科學飲食法則)，提高患者及其家屬對食材購買及制作的技能。

1.2.2.3 反饋評估階段： 收集反饋意見，評價家屬對腹膜透析飲食相關(guān)知識的掌握情況，及患者營養(yǎng)狀況等相關(guān)知識指標測量。

1.3 觀察指標

1.3.1 主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)： SGA量表[8]包括8個項目，即飲食改變、體質(zhì)量改變、胃腸道癥狀、活動能力、皮下脂肪測定、臂肌圍的測定(骨骼肌儲備)、踝部及骶部水腫、并發(fā)癥，每個項目包含5方面內(nèi)容。SGA評分根據(jù)以上量化指標來判斷，分值越高營養(yǎng)狀況越差。總分35分，7分為營養(yǎng)正常；8～15分為輕中度營養(yǎng)不良；≥16分為重度營養(yǎng)不良。由腎內(nèi)科經(jīng)過培訓的腹膜透析護士統(tǒng)一開展評估。

1.3.2 營養(yǎng)相關(guān)指標檢查方法及標準

干預(yù)第1個月和第6個月進行生化檢查，包括血清總蛋白(TP，雙縮脲法，60～80 g/dl)、血清白蛋白(ALB，溴甲酚紫法，34～55 g/dl)、血紅蛋白(Hb， 氰化高鐵法， 130～170g/d)肌酐(Scr，苦味酸法，44～133μmol/l)、尿素氮(BUN，紫外速率法，1.78～7.14 mmol/l)、總膽固醇(TC, COD-PAP單試劑比色法，<5.2 mmol/L)、甘油三酯(TG，GPO-PAP單試劑微板法，<1.7 mmol/L)和血磷(P+，紫外法，0.9～1.45μmol/l)、血鉀(K+，電極法，3.5～5.4μmol/l)的檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者SGA評估情況

干預(yù)前，患者的SGA評分(10.90±5.55)分，其中6例重度營養(yǎng)不良，身體狀況較差；21例輕中度營養(yǎng)不良，胃腸道功能正常；23例營養(yǎng)正常。干預(yù)后SGA 評分(8.20±4.38)分，營養(yǎng)狀況正常27例，輕中度營養(yǎng)不良20例、重度營養(yǎng)不良3例(無并發(fā)癥)。干預(yù)前后SGA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 干預(yù)前后患者血液指標變化

與干預(yù)1個月時比較，干預(yù)6個月時患者血清ALB、Hb、TG、P+、K+水平改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 飲食護理前后患者血液指標變化

3 討論

腹膜透析患者的飲食護理是一項長期而復雜的艱巨任務(wù)，加強營養(yǎng)管理對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義，然而執(zhí)行與堅持都需要患者本人與家屬的配合，因此提高患者及其家屬對腹膜透析的營養(yǎng)重要性認識是非常必要的。在實施家屬居家營養(yǎng)管理時，為了讓患者及家屬真正參與到管理中，在飲食管理計劃的制定中充分發(fā)揮家屬的主動性，需要不斷強化患者及家屬營養(yǎng)學知識。

本研究參考鄭蔚等[9]的研究，在充分考慮患者及家屬的教育背景、年齡、對知識的接受程度的不同，應(yīng)用知、信、行的健康教育理論，首先對專業(yè)醫(yī)護人員集中進行理論知識強化培訓，然后根據(jù)患者個體情況選擇適宜的宣教方式，并實施個體化營養(yǎng)指導。干預(yù)期間，護理人員借助互聯(lián)網(wǎng)平臺開展飲食指導和健康宣教，并結(jié)合本地生活把飲食原則融入患者生活，多途徑提高患者依從性。結(jié)果顯示，干預(yù)后SGA評分較干預(yù)前降低(P<0.01)，且干預(yù)6個月后，患者血清ALB、Hb、TG、P+、K+水平水平較干預(yù)1個月時改善明顯，提示基于互聯(lián)網(wǎng)的家屬參與模式可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

顧愛萍等[10]研究表明以3日飲食日記為基礎(chǔ)的飲食治療可以改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)和高磷血癥。張靜娟等[11]通過對腹膜透析患者進行及時的營養(yǎng)評估以及營養(yǎng)宣教及飲食干預(yù)可以有效改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率。由于腹透患者常伴有多種并發(fā)癥，存在個體特異性，且多數(shù)患者為門診透析后居家自我管理的患者，因此家庭化飲食治療就更為重要。本研究中，護理人員運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行健康宣教和飲食指導，使得健康教育內(nèi)容可以更直觀、更人性化地展現(xiàn)給患者，患者及家屬可以利用碎片化時間學習，有利于知識的理解和技能的掌握[12]。通過患者與專職醫(yī)護人員或者患者之間互動、交流，有助于樹立患者的信心，充分調(diào)動了患者及其家屬的主觀能動性[13]，提高了患者及其家屬對腹膜透析的居家自我管理能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。