邱 玲， 吳利娟， 劉春香

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 泌尿外科; 2. 腫瘤內(nèi)科, 廣東 廣州， 510230)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為接受化療的腫瘤患者和長期輸注高滲刺激藥物的患者提供了一種更安全、更有效且方便的靜脈通道[1-2]，在臨床中被廣泛應(yīng)用。但患者在帶管過程中不可避免會出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥, 其中以皮膚過敏最為常見, 表現(xiàn)為瘙癢、紅疹以及小水泡, 甚至出現(xiàn)皮膚破潰和感染等癥狀, 嚴(yán)重影響患者的治療和生活質(zhì)量[3]。目前，臨床常采用增加敷料更換頻率、使用昂貴敷料或藥物外敷等方法減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，但上述方法一定程度上增加了護(hù)理工作量，提高了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。本研究采用一種自行設(shè)計的PICC柔軟冰袖帶(國家實(shí)用新型專利：專利號為ZL201520589977.1)，并將其應(yīng)用于肺癌患者PICC置管護(hù)理中，取得了較好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—12月在醫(yī)院接受PICC置管的肺癌患者102例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚溫度感覺正常，置管側(cè)肢體無靜脈血栓；②置管時間>2周，且預(yù)計留置時間>4周；③患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定、病情危重患者；②伴有皮膚瘙癢、皮疹/皮損等皮膚?。虎凵畈荒茏岳碚?。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將102例患者分為觀察組和對照組，各51列。研究過程中，觀察組有1例患者因自身原因發(fā)生意外脫管，重新置入PICC，因此退出研究；對照組有1例患者出現(xiàn)病情惡化而死亡。最終觀察組和對照組各50例患者納入研究。觀察組男33例，女17例，平均年齡(55.52±8.65)歲，文化程度：初中及以上39例，初中以下11例。對照組男34例，女16例，平均年齡(54.23±9.41)歲，文化程度：初中及以上39例，初中以下11例。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 柔軟冰袖帶的設(shè)計： PICC柔軟冰袖帶由袖套(圖1)和冰袋(圖2)組成。袖套內(nèi)側(cè)設(shè)有口袋，口袋上設(shè)有進(jìn)口，進(jìn)口上有拉鏈，袖套的拉鏈上設(shè)有調(diào)溫布，共2片?？诖鼉?nèi)盛裝冰袋。袖帶的兩側(cè)分別設(shè)有魔術(shù)貼的公扣和母扣。冰袋包括多個置冰單元，2個相鄰置冰單元之間設(shè)有連接帶。

1.2.2 使用方法： 對照組根據(jù)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范所涉及的PICC維護(hù)流程實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容包括：每次用藥時抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，沖管使用10 mL或以上規(guī)格的專用沖洗裝置，輸液完成后封管液量大于導(dǎo)管加延長管容積的2倍，使用生理鹽水進(jìn)行封管。PICC使用期間每日維護(hù)，使用間歇期每周維護(hù)1次。責(zé)任護(hù)士每日觀察患者穿刺口及周圍皮膚情況，當(dāng)患者穿刺口出現(xiàn)滲血滲液或輔料松脫污染時應(yīng)及時更換。若患者穿刺口出現(xiàn)局部瘙癢或皮損，可以使用低致敏性敷料或外用止癢藥物。

注：2-口袋；4-進(jìn)口；5-拉鏈；6-調(diào)溫布； 3-1-魔術(shù)貼的公扣; 3-2-魔術(shù)貼的母扣。

注：10-置冰單元；11-連接帶。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用PICC柔軟冰袖帶。分別在早、中、晚餐后及睡前或皮膚瘙癢時使用，每次使用時間為10 min，皮膚瘙癢時適當(dāng)延長使用時間，但不超過30 min，間隔時間>30 min。使用PICC柔軟冰袖帶時，從冰箱取出冰袋，在袖帶上的口袋內(nèi)裝入冰袋，并用固定件將袖帶固定在貼膜或皮膚瘙癢處。根據(jù)患者的耐受情況，可以選擇性將調(diào)溫布翻置于皮膚和冰袖帶之間或者將調(diào)溫布翻置于冰袖帶外側(cè)。調(diào)溫布數(shù)量為2片，可以更好地適用于不同人群，拓寬調(diào)節(jié)接觸皮膚的溫度范圍。當(dāng)冰袋達(dá)不到止癢所需溫度時，可以根據(jù)患者個體情況更換內(nèi)置冰袋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮疹/皮損的發(fā)生情況： 評估PICC貼膜處皮膚出現(xiàn)皮疹/皮損的發(fā)生情況。PICC貼膜處出現(xiàn)皮疹/皮損屬于醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)，MARSI的判定由PICC?？谱o(hù)士和皮膚科醫(yī)生會診后確定。根據(jù)國際皮膚護(hù)理和造口協(xié)會形成的專家共識[4]，將MARSI定義為移除醫(yī)用粘膠后皮膚出現(xiàn)持續(xù)時間≥30 min的紅斑，伴或不伴有瘙癢、水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀。

1.3.2 貼膜處皮膚瘙癢的發(fā)生情況： 患者皮膚瘙癢為主觀感受，參照疼痛數(shù)字評分法，建立瘙癢數(shù)字分級法，用0～10個數(shù)代表不同的瘙癢程度，分級越高瘙癢程度越嚴(yán)重。0級表示無癢感；1～3級為輕度瘙癢，表現(xiàn)為有瘙癢但能忍受，睡眠可不受或輕度干擾；4～6級為中度瘙癢，表現(xiàn)為睡眠明顯受干擾，皮膚有不同程度的抓痕；7～10級為重度瘙癢，表現(xiàn)為不能入睡，皮膚有出血性抓痕，有皮損，影響日常生活，需采取止癢藥物處理。當(dāng)患者PICC貼膜處出現(xiàn)瘙癢時，由PICC專科護(hù)士使用瘙癢數(shù)字分級法對其進(jìn)行動態(tài)評分，以患者瘙癢發(fā)生后的最高得分作為其瘙癢嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)。

1.3.3 貼膜更換的頻率： PICC貼膜常規(guī)更換敷料的時間一般為7 d更換1次，當(dāng)出現(xiàn)貼膜松脫、潮濕、卷邊或滲液滲血等情況時應(yīng)及時更換。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組皮疹/皮損的發(fā)生率比較

觀察組無一例患者發(fā)生皮疹/皮損，對照組有6(12.00%)例發(fā)生皮疹/皮損，觀察組皮疹/皮損發(fā)生發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組貼膜處皮膚瘙癢發(fā)生率比較

觀察組5(10%)例患者發(fā)生皮膚瘙癢，對照組15(30%)例患者發(fā)生皮膚瘙癢，2組皮膚瘙癢發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者皮膚瘙癢程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組貼膜處皮膚瘙癢情況對比[n(%)]

2.3 2組貼膜更換頻率比較

觀察組平均(6.98±0.14)d更換貼膜1次，對照組平均(5.02±0.89)d更換貼膜1次，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示觀察組更換貼膜的頻率低于對照組。

3 討論

傳統(tǒng)的冰敷帶不適合PICC患者，既不能有效貼合患者手臂皮膚，又不能調(diào)整合適的冰敷溫度，使用不方便。本實(shí)用新型冰袖帶包括多個置冰單元，2個相鄰置冰單元之間設(shè)置有隨意彎折的連接帶，可以使冰袋更好地與皮膚貼合，并且設(shè)計了調(diào)溫布，可根據(jù)溫度變化來調(diào)節(jié)合適的使用溫度，達(dá)到有效冷療，防止凍傷的發(fā)生。冰袖帶固定件為魔術(shù)貼，魔術(shù)貼方便使用者自行操作，增加了使用的便利性。本研究結(jié)果顯示，自制PICC柔軟冰袖帶對于降低患者皮疹/皮損和皮膚瘙癢的發(fā)生率具有積極意義。既往研究[5]表明，皮膚溫度的變化影響個體瘙癢的強(qiáng)度，低溫刺激可直接作用于介導(dǎo)瘙癢的感覺感受器發(fā)揮止癢作用。冷敷療法可以使皮膚血管收縮，抑制血管滲出，具有止痛、止癢作用。

Enwemeka等[6]將冰袋作用于16名健康志愿者的股四頭肌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冰袋治療中只能顯著降低皮膚表皮面積皮下1 cm處的溫度，深部組織的溫度無明顯降低；但是治療結(jié)束后皮膚表皮及皮下1 cm處的溫度快速升高同時深部組織的溫度逐漸降低，至治療后20 min深部組織的溫度反而比皮膚表面及皮下組織的溫度低。這種溫度梯度的改變促進(jìn)了血流動力學(xué)的改變，有利于消腫和致痛物質(zhì)的消散，促進(jìn)局部傷口的愈合，防止皮膚損害的發(fā)生和進(jìn)展。此外，趙桃月等[7]研究表明冰敷法可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。本研究中觀察組每次冰敷的時間都控制在30 min以內(nèi)，防止長時間的冷療對患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，本次觀察組無冷療相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

PICC貼膜常規(guī)需每7 d更換1次，當(dāng)患者貼膜處出現(xiàn)松脫、穿刺口滲血、滲液等情況時需及時更換[8-9]，但反復(fù)揭除膠布會導(dǎo)致剝離角質(zhì)細(xì)胞脫落數(shù)量的累積增加，皮膚表面結(jié)構(gòu)被破壞，經(jīng)皮失水量增加[10]，反復(fù)揭除粘膠劑，尤其是在皮膚同一部位反復(fù)操作，也是導(dǎo)致黏膠性皮損重要原因[11]。觀察組因使用了柔軟冰袖帶，能有效抑制汗液的分泌，降低皮膚瘙癢的發(fā)生風(fēng)險，患者撓抓貼膜處皮膚次數(shù)相對減少，發(fā)生貼膜松動的情況也相對減少，因此更換貼膜頻率降低。

綜上所述，自制PICC柔軟冰袖帶操作簡易，設(shè)計人性化，使用者可根據(jù)自身感受調(diào)節(jié)冰敷溫度，柔軟冰袖帶與皮膚的貼合度較好，調(diào)溫布的使用減少了冷療凍傷的發(fā)生風(fēng)險。PICC柔軟冰袖帶的使用降低了肺癌患者PICC置管后皮疹/皮損和瘙癢的發(fā)生風(fēng)險，延長了PICC貼膜的使用時間，提高了患者的舒適度，減輕護(hù)理工作量，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。